Все о биопсии шейки матки — как и для чего делают, противопоказания до и после операции

Биопсия шейки матки – важный этап инструментальной диагностики и подтверждения (верификации) заболеваний шейки матки.

В этой статье перечислены методы проведения биопсии, рассмотрены их преимущества и недостатки. Даны важные рекомендации пациенткам, которые готовятся или недавно прошли эту процедуру.

Вернуться к оглавлению

Что такое биопсия шейки матки?

Биопсия (от древнегреческого «биос» — жизнь) – забор живых тканей организма для дальнейшего исследования.

Биопсия шейки матки (ШМ) – это небольшая диагностическая операция, в ходе которой «вырезается» кусочек подозрительной (болезненно изменённой) ткани ШМ для последующего изучения.

Показания к проведению биопсии шейки матки

• Кератоз (лейкоплакия)
• Эритроплакия
• Подозрение на эндометриоз ШМ
• Атипичные кондиломы
• Подозрение на предраковый процесс:
  — лёгкая дисплазия (CIN1)
  — умеренная дисплазия (CIN2)
  — тяжёлая дисплазия (CIN3) или преинвазивный рак in situ
• Подозрение на инвазивный рак шейки матки (РШМ)
• «Плохой» ПАП-тест (аномальный результат цитологических исследований):
  — атипичные клетки плоского эпителия в мазках: L-SIL, H-SIL, CIS, СА (TBS, 2014);
  — или 3-4-5 класс мазка по Папаниколау;
  — и/или атипичные клетки железистого эпителия в мазках: AGC (TBS, 2014)
• Атипичная («плохая») кольпоскопия
• Несовпадение кольпоскопической картины и результатов ПАП-теста
• Слабовыраженная атипичная кольпоскопия при положительном тесте на ВПЧ 16, 18 типов

Вернуться к оглавлению

Цель биопсии шейки матки

Цель биопсии ШМ — хирургический забор биоптата (небольшого объёма тканей) для проведения гистологического исследования

Гистологическое исследование – это изучение под микроскопом тончайшего, специально подготовленного и окрашенного среза тканей организма.

Цель гистологического исследования – уточнение и подтверждение окончательного диагноза.

Проще говоря, биопсия ШМ – это «вырезание куска» подозрительного участка шеечной ткани для изучения под микроскопом и вынесения точного диагноза.

Какие заболевания может выявить эта процедура?

• Воспаление (цервицит)
• Эндометриоз ШМ
• Папиллома, кондилома
• Доброкачественные фоновые процессы ШМ:
  — полип
  — простая лейкоплакия
  — гиперплазия цервикального железистого эпителия
• Предраковый процесс:
  — дисплазия CIN
  — дисплазия цилиндрического эпителия (аденоматоз ШМ, гиперплазия железистого эпителия с атипией)
  — пролиферативная (атипичная) лейкоплакия
  — рак in situ
• Микроинвазивный рак шейки матки
• Инвазивный РШМ

Вернуться к оглавлению

Виды биопсии шейки матки

• Точечная прицельная
• Круговая (коническая)
• Эксцизионная
• Выскабливание цервикального канала

Методы проведения биопсии

• Щипцовая (щипковая)
• Пункционная
• Петлевая (радиохирургическая)
• Ножевая

Требования к качеству биоптата

• Размер образца (отщипа) ткани шейки матки, взятого при биопсии, должен быть не менее 3-5 мм
• В образец должен входить:
  — поверхностный эпителий
  — и нижележащая соединительная подэпителиальная ткань (3-5 мм стромы)
• Вырезать образец желательно так, чтобы в него попала граница между здоровой и патологической тканью
• Краевой срез биоптата должен быть без следов термического повреждения (ожога, обугливания)
• Забранный образец ткани следует немедленно поместить в контейнер с формалином для предотвращения высыхания
• Каждый биоптат помещается в отдельный промаркированный контейнер

Сохранить структуру шеечной ткани и получить качественный материал для гистологического исследования позволяет только «чистый разрез» с помощью острого хирургического инструмента (биопсийных щипцов-кусачек с режущим краем, пункционной иглы, скальпеля) или «радио-ножа».

Лазерный луч или раскалённая электро-петля для «вырезания» полноценного биоптата мало пригодны.

Кольпоскопия и биопсия шейки матки

Любой вид биопсии ШМ проводится под обязательным визуальным контролем в ходе кольпоскопии

Кольпоскопия – это метод осмотра «вооружённым глазом» поверхности влагалища и наружной части шейки при 15-40-кратном увеличении с помощью оптического прибора кольпоскопа и осветительного оборудования.

Современные кольпоскопические комплексы экспертного класса оснащены совершенной увеличительной оптикой, обеспечивающей объёмное изображение. Они позволяют обнаружить мельчайшие аномалии, повреждения на влагалищной поверхности шейки и провести наиболее точную прицельную биопсию.

Бинокулярные операционные кольпоскопы с «подачей сверху» удобны, мобильны, оставляют врачу достаточное пространство для проведения необходимых лечебно-диагностических манипуляций.

Прицельная биопсия шейки матки

Прицельная точечная биопсия – это забор небольшого кусочка ткани из аномального участка шейки с помощью различных инструментов.

Для лучшей диагностической достоверности рекомендуется брать образцы ткани не с одного, а с нескольких наиболее поражённых участков шейки матки.

Какой инструмент может применяться

• Биопсийные щипцы (щипцовая или щипковая биопсия, punch-biopsy)
• Толстая игла (пункционная биопсия)
• Электрод-петля маленького ≤5 мм диаметра (точечная радиоволновая биопсия)

Достоинства метода

• Может проводится амбулаторно в условиях оснащённого процедурного кабинета или малой операционной женской консультации
• Кратковременный
• Малотравматичный
• Прост в исполнении
• Не деформирует шейку матки
• Не несёт негативных последствий для дальнейшей беременности и родов
• Может применяться нерожавшим женщинам

Недостатки метода

Недостаточная чувствительность.
При локальном заборе кусочка ткани только с одного или «не с того» участка можно пропустить существующую рядом более тяжёлую степень дисплазии, микроинвазивный рак.

Чувствительность прицельной биопсии
(по данным A.Jordan, 2006)

О предраковом состоянии ШМ читать подробнее: Дисплазия шейки матки 2 (второй) степени, нужна ли операция?

Круговая биопсия шейки матки

Круговая или коническая биопсия ШМ – это циркулярное «вырезание» центральной области шейки с захватом цервикального канала на глубину 1- 1,5 см.

Процедура похожа на лечебно-диагностическую конизацию, но коническая биопсия менее радикальна и носит изначально диагностический характер.

Читать подробнее: Конизация шейки матки: как проходит операция, зачем и когда делают

Какой инструмент применяется

Скальпель

Достоинство метода

В ходе ножевой биопсии получают биоптат идеального качества

Недостатки метода

• Проводится в стационаре
• Требует общей анестезии (кратковременный внутривенный наркоза)
• Высокая травматичность
• Высокий риск развития послеоперационных кровотечений
• Может приводить к последующей деформации шейки и негативно отражаться на дальнейшей беременности и родах
• Не рекомендован молодым и нерожавшим женщинам

Ножевая круговая биопсия в сегодняшней клинической практике используется редко.

Расширенная эксцизионная биопсия шейки матки

Широкая или расширенная радиоволновая эксцизионная биопсия (LEEP, LLETZ, CONE) – это улучшенная разновидность круговой биопсии ШМ.

По сравнению с точечной прицельной, расширенная биопсия позволяет получить более информативный и объективный материал для гистологического исследования.

Показания к расширенной биопсии

• Подозрение на тяжёлую дисплазию CIN2-3
• Аномальная кольпоскопия, при зоне трансформации 2-3
• Локальное поражение на наружной части шейки матки, уходящее в цервикальный канал
• Необходимость частичного (или полного) удаления зоны трансформации для последующего гистологического исследования
• Подозрение на патологический процесс в цервикальном канале

Если во время расширенной эксцизионной биопсии удаётся удалить весь поражённый участок шейки матки в пределах здоровых тканей, то диагностическая процедура становится полноценной лечебно-диагностической операцией.

Какой инструмент применяется

• LEEP-биопсия: стандартная электрод-петля соответствующего размера
• CONE-биопсия: электрод-«парус» (конизатор) соответствующего размера

Необходимое оборудование

Безопасный в использовании для врача и пациента электрический высокочастотный аппарат для радиоволновой хирургии:

• «Сургитрон» (США)
  или
• «Фотек» (Россия)

Достоинства метода

• Бесконтактный хирургический «холодный» радиоволновой разрез без механического (сдавление, раздробление), без глубокого термического повреждения ткани
• Коагуляция (запаивание) рассечённых сосудов и нервных окончаний «холодным» паром обеспечивает относительно «сухой» бескровный разрез и минимальную болезненность процедуры
• Ювелирная точность разреза
• Сохранение прилежащих тканей без травмы и омертвения обеспечивает быстрое заживление без образования грубого рубца
• Стерилизующий эффект радиоволны сводит к минимуму послеоперационные осложнения (отёк, боль, инфекцию)
• Может применяться у молодых и нерожавших женщин

Радиоволновая биопсия позволяет получить качественный образец ткани для проведения полноценного гистологического исследования. Весомых доказательств в пользу эффективности ножевой биопсии по сравнению с радио-петлевой не существует.

Недостатки метода

• Требует специального оборудования
• Требует дополнительного обучения и высокой квалификации медицинского персонала

Биопсия шейки матки «выскабливанием» —
эндоцервикальный кюретаж

При проведении биопсии ШМ всем пациенткам рекомендуется проводить эндоцервикальный кюретаж — диагностическое выскабливание стенок цервикального канала для исключения предраковых процессов или аденокарциномы внутри канала.

Весь полученный в ходе выскабливания биоматериал отправляется на гистологическое исследование в отдельном промаркированном флаконе-контейнере.

Показания к обязательному выскабливанию шеечного канала

• Аномальное изменение на наружной поверхности шейки продлевается в цервикальный канал
• «Плохая» цитология из канала ШМ (атипия цилиндрического эпителия, AGC)
• Зона трансформации находится внутри канала (ЗТ2-3), невидна и плохо доступна для других техник биопсии

Вернуться к оглавлению

Радиохирургическая биопсия – самый современный метод биопсии шейки матки

Каждый метод биопсии имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.

Однако, наиболее щадящей техникой забора живой ткани является аппаратная радиохирургия.

Радиохирургическая биопсия – быстрая, практически бескровная процедура с минимальной операционной и послеоперационной болью, ускоренным безрубцовым заживанием ткани.

Эта методика даёт возможность не только избежать послеоперационную деформации органа, полностью сохранить половую и детородную функцию пациентки, но и получить высококачественный биопсийный материал для полноценного гистологического исследования.

Противопоказания к процедуре

Противопоказания к биопсии одинаковы для любого метода:

• Инфекционно-воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий (ИППП, кандидоз, вагинит, цервицит, 3-4 степень чистоты влагалища)
• Нарушение свёртываемости крови (выраженные коагулопатии)
• Острое общее заболевание
• Первые 6-8 недель после родов
• Менструация, маточное кровотечение

Вернуться к оглавлению

Подготовка к операции

Гинекологическое обследование перед биопсией

• Осмотр гинекологом
• Влагалищный мазок на флору
• ПАП-тест (мазок на цитологию)
• Кольпоскопия (простая, расширенная)
• УЗИ органов малого таза

Если мазок на флору «плохой», то проводится дополнительное ПЦР-обследование на инфекции. Затем пациентке назначается противомикробное и противовоспалительное лечение. Дата биопсии выбирается после получения «хорошего» мазка на флору.

Общеклиническое обследование перед биопсией

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Биохимический анализ крови
• Анализ крови на группу и резус-фактор
• Коагулограмма (анализ системы свёртываемости крови)
• Анализ крови на сифилис (РВ или RPR)
• Анализ крови на ВИЧ (анализ крови по форме Ф50)
• Анализ крови на вирусные гепатиты В, С
• ЭКГ, флюорография
• Заключение терапевта о том, что нет противопоказаний для проведения малой хирургической операции
• Консультация аллерголога (если есть аллергия на йод, анестетики)

Лучший срок проведения биопсии – первая фаза менструального цикла (7-11 дни цикла, считая с первого дня начала менструации) Чего нельзя делать перед биопсией шейки матки – рекомендации пациенткам

За 5-7 дней до процедуры прекратить приём кроверазжижающих средств:

• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Кардиомагнил, Тромбо АСС, Тромбитал, Кардио АСК и др.)
• Пирацетам (Луцетам, Ноотропил, др.)
• Наружные гели с гепарином (Лиотон, Троксевазин НЕО, Долобене др.)

Пациенткам, применяющих на постоянной основе лекарства-антикоагулянты, снижающие свёртываемость крови (Варфарин, Ксарелто, др.), надо заранее согласовать график их приёма с лечащим врачом.

За 2-е (двое) суток до назначенной процедуры прекратить:

• Половую жизнь
• Спринцевание
• Использование влагалищных свечей, суппозиториев, тампонов, любых других вагинальных средств

При планировании проведения процедуры под общим обезболиванием (кратковременный внутривенный наркоз):

• Сутра в день биопсии не пить не есть

Гигиеническая подготовка пациентки

• Вечером на кануне назначенной процедуры рекомендуется выбрить интимную зону
• Утром в день биопсии — принять гигиенический душ
• Важно взять с собой в больницу гигиенические прокладки (3-5 капель) – послеоперационная ранка может кровить

Больно ли делать биопсию шейки матки?

Иннервация шейки матки скудна. Но назвать биопсию приятной процедурой нельзя. Во время иссечения многие пациентки ощущают дискомфорт, кратковременную болезненность и банальный страх.

Если биопсию делают без анестезии, то сила негативных ощущений зависит от техники иссечения, количества забираемой ткани, порога болевой чувствительности женщины.

Поэтому чаще всего операцию проводят с применением современных обезболивающих средств.

Вернуться к оглавлению

Как делают биопсию шейки матки?
Ход операции

В назначенной день и час пациентка приходит в медучреждение. Оформляет документы, подписывает согласие на проведение малой операции.

Самостоятельно или в сопровождении медсестры проходит в процедурный кабинет (малую операционную).

Ход операции

Пациентку размещают в гинекологическом кресле. Во влагалище вводят расширитель-зеркало, обнажают шейку матки.

Делают кольпоскопию. Проводят пробу с уксусом, затем — пробу Шиллера (шейку матки обрабатывают уксусной кислотой, затем — йодсодержащим раствором Люголя). Определяют точные границы аномального очага.

Делают обезболивание.

В случае щипковой биопсии:
Под контролем кольпоскопии биопсийными щипцами забирают ткань из зон наиболее изменённого эпителия, из мест расположения атипичных сосудов (множественная прицельная биопсия).

В случае радиоволновой биопсии:
под ягодицы пациентки устанавливают заземлитель. Выбирают оптимальный размер режущей петли.

Под контролем кольпоскопии накладывают режущую радиоволновую петлю на здоровую ткань шейки матки в нескольких миллиметрах от границ поражения и проводят иссечение в режиме «чистого резания».

Все полученные образцы биопсийной ткани погружают в отдельные заранее промаркированные контейнеры с формалином и отправляют на гистологическое исследование.

Кровоточащую рану «запаивают» (коагулируют) шариковым электродом или факелом аргоновой плазмы.

В случае щипцовой биопсии к ранкам может подводиться кровоостанавливающая гемостатическая губка. Специально убирать её не надо (часть губки рассосётся, часть – выведется самостоятельно).

После окончания операции врач беседует с пациенткой, оговаривает дату повторного визита, даёт все необходимые инструкции, номер контактного телефона. Если женщина чувствует себя хорошо, её отпускают домой.

Сколько времени длится операция?

• Время всей процедуры: 10-20 минут
• Время непосредственного иссечения шейки и забора биоптата: несколько минут

Опасно ли проведение биопсии шейки матки?

Если биопсия поводится по всем правилам, опытным специалистом, и пациентка верно к ней подготовлена, то эта небольшая операция вполне безопасна.

Для скорейшего восстановления после процедуры рекомендуется отдых в спокойной домашней обстановке, исключение физических нагрузок, полноценное питание и достаточный сон.

Вернуться к оглавлению

Возможные осложнения после биопсии шейки матки

Сразу же после операции может наблюдаться:

• Потливость
• Снижение артериального давления
• Головокружение
• Слабость
• Тянущие, схваткообразные болевые ощущения внизу живота, в пояснице
• Кровянистые выделения из влагалища

Эти симптомы не требуют лечения и проходят самостоятельно спустя некоторое время.

Чаще всего биопсия проходит без осложнений. Но нельзя исключить риск развития

• Раневой инфекции
• Воспаления
• Кровотечения из повреждённых сосудов шейки

При появлении перечисленных ниже негативных симптомов следует связаться по телефону со своим доктором для определения тактики дальнейших действий:

• Температура тела держится выше 37,5 градусов более 2-х дней
• Открылось обильное кровотечение (сильнее месячных)
• Появились подозрительные, гнойные выделения
• Выраженное плохое самочувствие, острые боли внизу живота

Послеоперационные боли

В норме существенных болей после биопсии не возникает.

Возможны неприятные тянущие, щемящие ощущения внизу живота, в спине, напоминающие дискомфорт во время менструации.

Для облегчения этих симптомов можно однократно принять таблетку Нурофена, Парацетамола или Нимесулид.

Вернуться к оглавлению

Кровит после биопсии шейки матки

Ранка после биопсии шейки матки может кровить.

Характер выделений в норме

• В первые дни — кровянистые и сукровичные
• Затем — сукровичные и светлые водянистые

Длительность выделений в норме

• После прицельной биопсии: 3-10 дней
• После расширенной биопсии: 14-20 дней

Вернуться к оглавлению

Послеоперационный период

Соблюдение простых, но обязательных правил позволит избежать послеоперационных осложнений.

В день после процедуры:

• Не рекомендуется самостоятельно водить автомобиль
• Запрещено принимать горячий гигиенический душ (тёплый можно)

Первые 3-е суток:

• Соблюдать покой, избегать интенсивных физических нагрузок
• Ограничить подъём тяжести до 3 кг

В течение месяца после биопсии:

• Ограничить подъём тяжести до 5 кг
• Следует пользоваться одноразовыми гигиеническими прокладками (тампоны запрещены). Грязные прокладки надо своевременно менять (не реже 4 раз в сутки)
• Надо регулярно принимать тёплый гигиенический душ, подмываться
• Запрещено спринцеваться, принимать ванну, загорать, купаться в бассейне, открытых природных водоёмах, ходить в сауну, баню, солярий
• Запрещено без назначений врача вводить во влагалище какие-либо лечебные средства

Секс

После биопсии шейки матки следует воздержаться от половой жизни до полного прекращения кровянистых, сукровичных и водянистых выделений

Оптимальный срок сексуального покоя

• Прицельная биопсия ШМ: 10-14 дней
• Расширенная биопсия ШМ: 30 дней

Правильней всего получить разрешение на возобновление сексуальной жизни у лечащего гинеколога после контрольного осмотра.

Занятия спортом

После биопсии следует исключить интенсивные спортивные тренировки на один месяц.

В период восстановления разрешена лёгкая и умеренная физическая активность без утяжелений (без гантелей, штанги, силовых тренажёров) и натуживания (без упражнений «на пресс», отжиманий).

Алкоголь

Алкоголь нежелателен. Хотя ограниченное употребление некрепких спиртных напитков допустимо.

Вернуться к оглавлению

Сколько времени заживает шейка матки?

Скорость заживания раны на шейке матки во многом зависит от техники биопсии и объёма повреждений.

Полное заращивание травмированного участка «прочным» зрелым эпителием происходит к 4-й (четвёртой) неделе после операции.

Как ускорить заживление?

Биопсия – диагностическая операция. Она не направлена на полное удаление патологической ткани. Поэтому ускорять заживление (рост клеток) на повреждённом участке небезопасно.

Чаще всего специального лечения не требуется — операция малотравматичная, ранки на шейке матки заживают без труда естественным образом.

Назначать тот или иной противомикробный или противовоспалительный препарат в рамках индивидуальной терапии может только лечащий врач.

Вернуться к оглавлению

Месячные после биопсии шейки матки

Менструация после биопсии, как правило, приходит в срок.

Иногда месячные бывают скудные или наоборот — более обильные, с кровянистыми сгустками. Это нормально.

На 8-20 день после расширенной радиоволновой биопсии стихшие кровянистые выделения могут возобновиться. Это нормально. Вскоре они прекратятся.

Если же такие кровомазания усилятся и примут форму обильного кровотечения – следует срочно обратиться к врачу.

Сбился цикл после процедуры – норма ли это?

Несущественные (несколько дней в большую или меньшую сторону) отклонения от привычного менструального ритма вполне допустимы.

Если месячные не нормализуются в течение следующих 2-3 месяцев, то надо обратиться к лечащему гинекологу.

Задержка после биопсии

Задержка месячных более 7-10 дней требует обращения к гинекологу.

В первую очередь врач исключает беременность.

Затем при необходимости подбирает индивидуальную программу коррекции цикла.

Вернуться к оглавлению

Биопсия шейки матки и беременность

При постановке на учёт в женскую консультацию все беременные в амбулаторно-поликлинических условиях проходят полное обследование шейки матки (вагинальный мазок на флору, ВПЧ-скрининг,TORCH-комплекс, цитологический ПАП-тест и кольпоскопию)

При этом первичное выявление рака и предрака шейки матки у беременных, увы, не редкость.

Статистика опухолевой патологии шейки матки у беременных
(по данным Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics, 2007//CA Cancer J. Clin. 2007//)

Лечение дисплазии CIN 1-2-3 во время беременности противопоказано практически во всех случаях. Поэтому биопсию в период вынашивания проводят только при подозрении на рак шейки матки, чтобы подтвердить или исключить онкологию.

Показания к биопсии шейки матки у беременных:

• Очень плохие результаты ПАП-теста (H-SIL, CIS, CA)
• Аномальная кольпоскопия с подозрением на тяжёлую дисплазию (CIN 2-3, рак in situ)
• Подозрение на инвазивный рак
• Динамическое ухудшение результатов цитологии, подозрение на развитие инвазивного рака

Биопсия у беременной проводится строго под контролем кольпоскопии в условиях операционной

Если гистология подтверждает рак шейки матки, беременная срочно направляется к гинекологу-онкологу.

Дальнейшие действия зависят от срока гестации и стадии РШМ. Решение об искусственном прерывании или сохранении беременности принимается при участии супружеской пары и акушера-гинеколога.

Вернуться к оглавлению

Сколько готовятся результаты гистологии после биопсии?

Изготовление гистологических препаратов из биоптата (парафиновых блоков и «стёкол») – ответственный и кропотливый процесс.

После сложной многоступенчатой обработки тончайшие срезы биопсийной ткани монтируют на предметные стёкла и окрашивают.

Врач-патоморфолог изучает под микроскопом картину тканевого препарата и пишет заключение, на основании которого ставится точный (подтверждённый) диагноз.

Обычно результат гистологии ожидается в течение двух-трёх недель (через 14-21 рабочих дня) после взятия биопсии.

О готовности гистологии пациентку оповещают по телефону и назначают дату обязательного повторного визита к врачу.

На повторном приёме лечащий гинеколог обязан:

• Обсудить с пациенткой результаты гистологического исследования
• Объяснить суть поставленного диагноза
• Ответить в доступной форме на вопросы, возникшие у пациентки (женщины, не стесняйтесь спрашивать!)
• Назначить и объяснить план дальнейшего лечения