Лечение дисплазии шейки матки 1 степени — прогноз и методы лечения

Дисплазия шейки матки – предраковое, то есть переходное между нормой и раком состояние слизистой оболочки шейки матки.

Синонимы:

  • Дисплазия многослойного плоского эпителия (дисплазия МПЭ)
  • Плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение (ПИП)
  • Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН)
  • CIN

Уточним, что термин «дисплазия» был предложен в 1953 году. В современной классификации патологий шейки матки такого диагноза не существует. Он заменён на трудно выговариваемый «Цервикальная Интраэпителиальная Неоплазия».

Не удивительно, что даже врачи в неофициальной (а иногда и в официальной) речи продолжают говорить «дисплазия». Далее для простоты изложения мы тоже будем использовать этот устаревший термин.

В этой статье рассмотрим подробно лёгкую, к счастью, обратимую стадию предракового процесса – дисплазию шейки матки 1 степени (ЦИН1 или CIN1). Дадим рекомендации по её лечению и профилактике.

Вернуться к оглавлению

Что такое дисплазия шейки матки? Страшно ли это?

Напомним, где располагается матка и шейка матки (cervix uteri или цервикс).

Матка и шейка матки
Где находится матка и наружная часть шейки матки

Поверхность цервикального канала и наружная (внешняя) часть шейки матки сверху покрыты слизистой оболочкой, которая защищает орган от влияния вредных микробов, механических и химических повреждений.

Экзоцервикс или эктоцервикс

Это слизистая оболочка наружной (внешней, влагалищной, вагинальной) части шейки матки.

Эктоцервикс представляет собой толстый «многоэтажный» эпителиальный пласт. Он состоит из нескольких слоёв клеток плоского эпителия.

Слои эктоцервикса:

  1. Базальный слой – самый нижний «этаж». Это ростковый слой плоского эпителия шейки матки. Выстроен одним рядом маленьких незрелых клеток с крупным ядром и скудной цитоплазмой. Базальные клетки размещены на тонкой соединительнотканной пластинке — базальной мембране
  2. Парабазальный слой – выстроен 1-4 рядами более развитых, поднявшихся над базальным слоем эпителиальных клеток с меньшими ядрами и более оформленной цитоплазмой. По мере роста и созревания парабазальные клетки двигаются вверх и образуют следующий «этаж» эпителия
  3. Промежуточный слой – состоит уже из 6-10 рядов молодых, продолжающих пролиферацию и развитие эпителиальных клеток с небольшим ядром и обильной цитоплазмой
  4. Поверхностный слой – это 12-18 рядов зрелых функциональных клеток с маленьким, плотным, сморщенным ядрышком и обильной, богатой иммунными и питательными веществами цитоплазмой

По мере старения поверхностные клетки экзоцервикса отмирают и слущиваются. На смену им приходят новые, прошедшие строгую «послойную» дифференцировку и контролируемый рост.

Эндоцервикс

Это – однослойная слизистая оболочка, выстилающая поверхность канала шейки матки.

Эндоцервикс состоит из одного ряда крупных клеток цилиндрического эпителия. Он обновляется за счёт мелких резевных клеток, расположенных на базальной мембране эндоцервикса.

Важное свойство цилиндрического эпителия – секреция шеечной слизи. Поэтому цилиндрический эпителий также называют железистым.

Эпителий шейки матки
Виды эпителия шейки матки — схема
Зона трансформации

В районе внешнего отверстия (наружного зева) канала шейки матки проходит граница между плоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса.

Зона стыка (SCJ-область) двух видов шеечного эпителия носит название переходной зоны или зоны трансформации (превращения). И вот почему: под влиянием тех или иных внешних условий, резервные клетки переходной зоны могут превращаться и в цилиндрический эпителий, и в плоский.

Нормальный физиологический процесс приспособительной трансформации резервного эпителия в сторону плоского называют плоскоклеточной метаплазией.

Резервный эпителий зоны трансформации, дифференцировка которого идёт в сторону плоского носит название метапластического или метаплазированного.

Плоскоклеточная метаплазия
Схема плоскоклеточной метаплазии

Массивная плоскоклеточная метаплазия встречается при смещении (эктопии) цилиндрического эпителия из канала шейки матки на её наружную влагалищную часть. В этом случае зона трансформации тоже смещается на наружную часть шейки матки и хорошо видна при гинекологическом осмотре.

Эктопия
Эктопия цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки

Эктопия шейки матки, точнее – эктопия (смещение) слизистой цервикального канала на наружную часть шейки матки – это не болезнь, не мифическая «эрозия». Это здоровое состояние шейки матки большинства молодых нерожавших женщин. Эктопия не требует никакого лечения, тем более «прижигания».

Нормальная дифференцировка клеток и формирование правильной структуры шеечного эпителия заложено в геноме резервных клеток слизистой шейки матки.

Скоростью и качество генетически обусловленного созревания, роста и обновления плоского эпителия контролируется нейрогормональными, иммунными и другими механизмами всего организма женщины.

Что такое дисплазия шейки матки?

Нормоплазия – это правильное развитие ткани, при котором происходит нормальное деление, формирование, созревание, старение и отторжение клеток.

Дисплазия – это неправильное формирование ткани с нарушением дифференцировки клеток.

Дисплазия шейки матки – это болезнь клеток плоского эпителия шейки матки

В основе цервикальной дисплазии лежит атипия базальных клеток плоского эпителия, их избыточный рост с нарушением дифференцировки, приводящий к «поломке» слоистой структуры эпителиального пласта.

Что такое атипия клеток?

Клеточная атипия – это нарушение строения и функции клетки из-за повреждения генома (ДНК) этой клетки.

Признаки клеточной атипии:

  • Дискариоз – это изменение формы и/или размера клеточного ядра
  • Ядерный полиморфизм – в клетке появляются сразу несколько ядер разной формы и размеров
  • Изменение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра – это ситуация, когда ядро клетки становится слишком большим, неправильной формы и цвета. Ядро постепенно замещает собой цитоплазму
  • Вакуолизация – дистрофия клеток с появлением в цитоплазме крупных полостей, заполненных водой или жиром
  • Патологические митозы – нарушение размножения клеток на уровне ДНК, деление ядер без деления цитоплазмы, нарушение ритма митотического деления клетки
Атипичные клетки
Клеточная атипия. Дискариоз

Чем сильней атипия клетки, тем ближе она к раковой.

Наиболее расположены к атипичным изменениям клетки резервного и метаплазированного эпителия.
Вот почему до 90% дисплазий шейки матки берёт начало в зоне трансформации.

Что происходит при дисплазии шейки матки?
  • Размножение атипичных клеток
  • Замещение здоровых клеток атипичными
  • Нарушение слоистой структуры плоского эпителия шейки матки
  • Нарушение функций слизистой оболочки шейки матки
Чем опасна дисплазия шейки матки?
  1. Нарушение репродуктивной функции женщины – дисплазия мешает естественному зачатию, осложняет наступление желанной беременности
  2. Невынашивание беременности – дисплазия повышает риск выкидышей и преждевременных родов
  3. Способствует нарушению родовой деятельности
  4. Предшествует развитию рака шейки матки
Как часто дисплазия (если её не лечить) переходит в рак шейки матки?
  • Постепенный переход в преинвазивную карциному (рак in situ): 40–64 % известных случаев дисплазии
  • Одновременное развитие на фоне дисплазии микрокарциномы (рака шейки матки IА стадии): 15% случаев

Атипию клеток цилиндрического эпителия канала шейки матки ряд авторов называют дисплазией эндоцервикального эпителия. Это предраковое состояние опасно перерождением в аденокарциному – железистый рак шейки матки.

С момента своего появления до момента перерождения в инвазивный (настоящий) рак дисплазия шейки матки может существовать долгие годы.

Читать подробнее: Рак шейки матки. Первые признаки рака шейки матки

Чем дисплазия отличается от рака шейки матки?
  • Слабая и умеренная атипия клеток носит обратимый характер (может самопроизвольно исчезать)
  • У атипичной клетки ещё нет всех злокачественных свойств раковой клетки
  • Атипичные структурные изменения слизистой ограничены базальной мембраной и слоем здоровых клеток поверхностного эпителия

Степени заболевания

Степень цервикальной дисплазии ЦИН/CIN зависит от тяжести атипичной трансформации клеток и объёма структурных поражений эпителиального пласта.

Степень дисплазии Выраженность болезни Характер атипии клеток Объём поражения
1 степень
CIN1
Слабая (лёгкая) Атипичные поражения низкой степени выраженности в отдельных клетках плоского эпителия Нижняя треть эпителиального пласта.
Поверхностный и промежуточный слои эпителия в норме.
2 степень
CIN2
Умеренная Умеренное количество клеток с выраженными атипичными поражениями От нижней половины до двух третьих толщины пласта эпителия
3 степень
CIN3
Тяжёлая
Соответствует преинвазивному раку (рак in situ)
Много атипичных клетки с выраженными злокачественными поражениями Вся толщина пласта эпителия.
Нормальное строение сохраняют только несколько верхних рядов клеток поверхностного слоя и базальная мембрана.
Степени цервикальной дисплазии
Степени дисплазии шейки матки

Причины болезни

  • Повреждающее онкогенное влияние вирусов (в частности ВПЧ, ЦМВ, герпеса) на ДНК базальных (ростковых) клеток эпителия
  • Длительное хроническое воспаление слизистой оболочки шейки матки (оказывает мутагенное влияние)
  • Курение (увеличивает риск развития дисплазии в 4 раза)
  • Длительный приём гормональных контрацептивов, гестагенов
  • Механические повреждения слизистой шейки матки (микротравмы, разрывы, хирургические вмешательства)
  • Многократные беременности и роды
  • Аборты
  • Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнёров, незащищённый секс
  • Асоциальный образ жизни, алкоголизм, венерические заболевания, ИППП
  • Иммунодефицитные состояния, ВИЧ
  • Генетическая предрасположенность

Важно понимать, что ни один из выше перечисленных факторов риска в отдельности не может быть изолированной причиной развития дисплазии шейки матки или рака. Для дебюта болезни нужно чтоб «звёзды сошлись».


Пример:

У пациентки (назовём её N) мама страдала дисплазией слизистой влагалища. Известен случай рака шейки матки у её кровной родственницы (налицо генетическая предрасположенность).

N курила, была неразборчива в питании, пренебрегала физической активностью.

N не умела справляться со стрессом. Что привело к ряду нейроэндокринных нарушений в её организме.

Она перенесла несколько абортов. Хирургические манипуляции и спровоцированные прерыванием беременности гормональные кризы привели к вялотекущему дисбактериозу влагалищной среды и хроническому воспалению слизистой.

Во время половых контактов N не раз была инфицирована ВПЧ.

Настал момент, когда иммунитет пациентки, ослабленный её образом жизни, не смог подавить очередной натиск вируса. Тот задержался в слизистой оболочке шейки матки и повредил геном цервикальных клеток.

Так, попав на «благодатную почву», рецидивирующая ВПЧ-инфекция стала «кнопкой запуска» развития дисплазии у N. Курение усугубило токсичность атипии в клетках, и предраковый процесс прогрессировала до тяжёлой степени…


Далее в статье речь пойдёт о слабовыраженной или лёгкой цервикальной дисплазии 1 (первой) степени – CIN1 (ЦИН1).

МКБ-10 — дисплазии шейки матки 1 степени

Алфавитно-цифровой код дисплазии шейки матки 1 степени по МКБ-10:
N87 Дисплазия шейки матки
N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) 1 степени.
Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL)

Вернуться к оглавлению

Первые признаки и симптомы болезни

Слабовыраженная дисплазия шейки матки CIN1 протекает без клинических симптомов

Слабая степень цервикальной дисплазии не имеет никаких специфических признаков, характерных только этому состоянию.

Если женщина с лёгкой дисплазией не страдает воспалительным, инфекционным или другим гинекологическим заболеванием, она не предъявляет никаких жалоб и не подозревает о своём недуге.

Вернуться к оглавлению

Как обнаружить дисплазию 1 степени?

Чаще всего лёгкая дисплазия шейки матки выявляется случайно:
— в ходе диспансерного гинекологического осмотра с проведением цервикального скрининга;
— в ходе планового взятия мазка на цитологию перед предстоящей гинекологической операцией (например, перед удалением полипа, выскабливанием);
— в ходе диагностического обследования пациентки по поводу бесплодия, гинекологического заболевания, при предъявлении жалоб на дискомфорт, аномальные или кровянистые выделения.

Осмотр гинеколога или осмотр в зеркалах

Почему обычный гинекологический осмотр шейки матки в зеркалах в плане диагностики лёгкой цервикальной дисплазии бесполезен?

Потому что:

  • Клеточную атипию невозможно заметить невооружённым глазом
  • Дисплазия первой степени затрагивает лишь нижнюю треть эпителия слизистой оболочки

Во время обзорного гинекологического обследования шейка матки пациентки с дисплазией 1 степени может выглядеть абсолютно здоровой.

Мазок из шейки матки на цитологическое исследование

Мазок на цитологию или ПАП-тест – классический метод выявления атипичных изменений в эпителиальных клетках шейки матки

ПАП-тест представляет собой диагностический соскоб эпителия с поверхности шейки матки и цервикального канала.

В соскоб собирают все три вида шеечного эпителия: плоский, переходный из зоны трансформации и цилиндрический из цервикального канала.

После обработки соскоб отправляют в цитологическую лабораторию для изучения под микроскопом.

Врач-цитолог описывает доставленный клеточный материал. Выявляет атипичные клетки (если такие есть). Определяет их количество, степень выраженности атипии.

Цитологическое исследование даёт субъективную оценку состояния доставленных эпителиальных клеток шейки матки. Метод может предположить наличие лёгкой или тяжёлой дисплазии, рака, но не ставит окончательный диагноз.

Достоверность результатов ПАП-теста зависит от множества факторов:
— от адекватности формирования цитологического препарата врачом-гинекологом;
— от квалификации врача-цитолога, его способности правильно интерпретировать микроскопическую картину мазка (так, неопытный цитолог может принять изменения незрелых метаплазированных клеток за атипию и ошибочно предположить лёгкую и даже тяжёлую степень дисплазии у вполне здоровой женщины);
— от оснащённости лаборатории, методики цитологического исследования
— и др.


Чувствительность цитологии шеечных мазков в плане выявления атипичных клеток
Методика Достоверность результата цитологического исследования
Традиционная цитология менее 60%
Жидкостная цитология до 95%

Официальные исследования показали, что информативность результатов шеечных мазков, полученных методом Жидкостной Цитологии (ЖЦ) в 10 раз выше, чем мазков, полученных традиционным способом.

К тому же образец биоматериала, собранный для ЖЦ, можно использовать и для иммуноцитохимического определения белка p16(INK4α), и для ПЦР-исследования на ДНК ВПЧ.

Оценка цитологических мазков в лаборатории должна проводится по системе Бетесда TBS (классификация Bethesda System, 2001).

Цитологическое заключение по системе Бетесда Что это означает?
NILM Нормальный мазок, атипичных клеток нет
ASC-US
ASC-H
Squamous atypia NOS
«Непонятный» мазок, есть клетки с лёгкими реактивными, или воспалительными, или атипичными изменениями (трактовка затруднена)
Squamous аtypia KA Признаки ВПЧ-инфекции
AGC-US
AGC favor neoplastic
Обнаружены атипичные клетки цилиндрического эпителия
L-SIL Обнаружены атипичные клетки плоского эптелия.
Цитологическая картина предполагает лёгкую степень дисплазии (СIN1)
H-SIL Много атипичных клеток с выраженными изменениями.
Цитологическая картина предполагает среднюю-тяжёлую степень плоскоклеточной дисплазии (СIN2-СIN3)
CIS Злокачественная атипия клеток плоского эпителия.
Цитологическая картина предполагает тяжёлую дисплазию (СIN3) или предрак (рак in situ)
Squamous cell carcinoma Большое число атипичных злокачественных клеток.
Можно предположить плоскоклеточный рак (CA)
AIS Большое число атипичных злокачественных клеток цилиндрического эпителия.
Можно предположить аденокарциному in sity

Цитологические признаки слабой клеточной атипии L-SIL (дисплазии 1 степени):
  • Увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения
  • Ядро занимает около половины диаметра клетки
  • Оболочка ядра неровная, окраска ядра слегка неравномерная

Правила сдачи мазка на цитологию

  1. Во время менструации мазок на цитологическое исследование не проводится
  2. ПАП-тест не делают при наличии симптомов воспаления, инфекции шейки матки или в период их лечения
  3. Лучшее время для проведения ПАП-теста – середина менструального цикла
  4. За двое суток (48 часов) до взятия мазка пациентке следует прекратить половую жизнь
  5. После лечебных или диагностических процедур на шейке матки до взятия мазка должно пройти не менее двух суток (48 часов)
  6. Для проведения ПАП-теста после родов должно пройти не менее 3 месяцев (12 недель)

Неудовлетворительный результат (не норма) цитологического теста движет врача-клинициста к дальнейшим диагностическим мероприятиям.

Расширенная кольпоскопия

Это осмотр влагалища и наружной части шейки матки при помощи оптического прибора с применением специальных тестов.

Показания к расширенной кольпоскопии:

  • Первичное заключение цитологии L-SIL, Н-SIL
  • Повторное заключение цитологии ASC-US, ASC-Н (через 6 месяцев после первого ASC-US) на фоне проведённого противовоспалительного лечения
  • Разрешение спорных вопросов
Тест с уксусной кислотой

Шейку матки смазывают 3-5% раствором уксусной кислоты.

Здоровая слизистая сначала белеет, затем вновь становится розовой. Патологические участки остаются белыми (ацетобелый эпителий).

Кольпоскопические признаки слабовыраженной цервикальной дисплазии после обработки уксусом:

  • Тонкий ацетобелый эпителий с неровными краями
  • Нежная мозаика
  • Нежная пунктуация
Проба Шиллера (тест с Люголем)

Шейку матки смазывают раствором Люголя.

Здоровая слизистая окрашивается в коричневый цвет.

Кольпоскопические признаки слабовыраженной цервикальной дисплазии после обработки йодсодержащим раствором:

  • Йод-негативная (слабоокрашенная или неокрашенная) зона совпадает с границами ацетобелого эпителия

Похожую на лёгкую дисплазию (L-SIL, CIN1) кольпоскопическую картину могут давать:
— здоровый метаплазированный эпителий;
— скрытая (субклиническая) ВПЧ-инфекция.

Проба Шиллера
Расширенная кольпоскопия. Проба Шиллера
Шейка матки с зоной трансформации 1 типа (ЗТ1)

Определение ВПЧ-вирусной нагрузки

Высоко-онкогенные ВПЧ (HPV) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типов являются ключевым фактором риска развития дисплазии и рака шейки матки (РШМ) – это хорошо известный и доказанный факт.

Инфицированность населения вирусом папилломы носит глобальный характер. Ряд учёных утверждают, что абсолютно каждый житель Земли хотя бы раз в жизни сталкивается с этой «заразой».

Важно знать, что носительство папилломавирусов не является пожизненным и не впадать в «ВПЧ-фобию».

Исследования показали — до 80% образцов шеечных проб являются положительными на ВПЧ. Однако в 90% случаев инфекция носит транзиторный характер и самоизлечивается в течение 1-2 лет.

Менее, чем в 10% случаев вирус по каким-то причинам остаётся в организме женщины и персистирует многие годы. Но рак может развиваться лишь у неисчислимо малого числа таких пациенток.

ВПЧ 16 действительно обнаружен в 90% случаев плоскоклеточного рака шейки матки.

Но при слабой степени цервикальной дисплазии (CIN1) вирус находят только в 59% случаев.

ВПЧ – важное, но не единственное условие для развития интраэпителиальной патологии.

Вероятность предраковой трансформации шеечного эпителия возрастает при сочетании ВПЧ с хламидиями, вирусом герпеса 2 типа, другими половыми инфекциями.

Решающую роль играет угнетённое состояние иммунитета. Очень важна генетическая предрасположенность, которая влияет на чувствительность к заражению и способность организма к выведению вируса.

Анализ исхода слабой дисплазии CIN1,
ассоциированной с ВПЧ
Статус пациентки на момент обследования Исход % от общего числа исследуемых случаев
Дисплазия 1 степени
ДНК ВПЧ (+)
Самопроизвольное излечение через 3 года 56%
Дисплазия 1 степени
ДНК ВПЧ (+)
Без изменений статуса 33%
Цитология в норме
ДНК ВПЧ (+)
Развитие дисплазии в течение 2 лет 15 — 20%
Цитология в норме
ДНК ВПЧ (-)
Развитие дисплазии в течение 2 лет 3%
Цитология в норме
ДНК ВПЧ (+)
Без изменений статуса (пожизненное носительство) 30%
Диагностика ВПЧ

Вирус папилломы выявляют не с целью «найти и уничтожить» – медикаментозных средств для лечения ВПЧ на сегодня по-прежнему не существует.

ВПЧ-тестирование – это возможность определить женщин группы высокого риска по развитию рака шейки матки

Качественный ПЦР на ДНК ВПЧ показывает «общую картину» — инфицирована женщина тем или иным типом папилломавируса или нет.

Качественный ПЦР-тест на ВПЧ
Исследование Результат Интерпретация
ВПЧ-статус
ВПЧ общий, ДНК Обнаружено ВПЧ (+)
положительный
(инфицирована)
ВПЧ общий, ДНК Не обнаружено ВПЧ (-)
отрицательный
(норма)

ВПЧ-положительный (ВПЧ-позитивный) статус женщины вовсе не означает, что она в скором времени заболеет раком или уже им больна.

ВПЧ-тест не используется для диагностики онкозаболевания. Это исследование нужно для корректировки схемы обследования и графика планового наблюдения.

По Клиническим рекомендациям (2017 г.) при получении положительного результата теста на вирус папилломы (ВПЧ+) повторный анализ следует проводить не раньше, чем через 12 месяцев.

Количественный ПЦР-анализ на ДНК ВПЧ в режиме реального времени (РТ-ПЦР) или альтернативный ему амплификационный Digene-тест позволяют не только обнаружить в пробе ДНК вируса, но и посчитать их количество — вирусную нагрузку.

Расчёт вирусной нагрузки – это один из прогностических критериев оценки течения патологического процесса в эпителии шейки матки.

Интерпретация значений вирусной нагрузки,
принятая в России
Результат количественного анализа на ДНК ВПЧ
(Digene-тест; или РТ-ПЦР)
Что это может значить?
менее 3 lg
(менее 105 копий/мл)
Вирусная нагрузка низкая (незначимая)
3-5 lg
(105 — 107 копий/мл)
Клинически значимая вирусная нагрузка
(высокий риск развития дисплазии, или уже есть дисплазия)
более 5 lg
(более 107 копий/мл)
Высокая вирусная нагрузка
(велика вероятность наличия дисплазии, высокий риск развития рака)
Вирусная нагрузка
Образец результатов ПЦР-анализа на ДНК ВПЧ в режиме реального времени

Казалось бы, чего проще – высокая вирусная нагрузка – это плохо, пиши пропало. Низкая – живи да радуйся. Но…
… клиническая значимость этой самой нагрузки на сегодня остаётся вопросом дискутабельным, то есть — гаданием на кофейной гуще.

Интерпретация вирусной нагрузки

Одни исследователи связывают «поголовно-высокую» ВПЧ-нагрузку у молодых сексуально активных женщин вовсе не с «эпидемией дисплазии», а с недавним заражением ВПЧ и фазой продуктивной эписомальной инфекции, которая в скором времени самоизлечится. Они считают, что проводить первичный Digene- или РТ-ПЦР-скрининг среди пациенток моложе 30-35 лет вообще нецелесообразно.

ВПЧ-инфекция
Варианты течения ВПЧ-инфекции — схема

Другие настаивают, что делать количественный ПЦР на ДНК ВПЧ нужно вне зависимости от возраста женщины – ведь чем выше эписомальная нагрузка, тем больше вероятность интеграции вирусной ДНК в геном инфицированной клетки с последующей её опухолевой трансформацией.

Третьих не радует даже низкая вирусная нагрузка. Ведь это может означать, что ДНК папилломы уже интегрирована в геном «хозяйки», там преобразована и неуловима ПЦР-системой. В такой ситуации получается, что нагрузка ВПЧ низкая, а рак в заражённой клетке уже «на старте»?

Четвёртые говорят, что знать текущую вирусную нагрузку полезно, но только в случае прогнозирования вероятности озлокачествления уже существующей дисплазии…

Все согласны лишь в одном – устанавливать ВПЧ-статус пациентки надо. И определять вирусную нагрузку тоже надо. Но правильней оценивать её в динамике, периодически измеряя в процессе лечения или наблюдения. Делать же поспешные выводя по одному-единственному спонтанному исследованию – нельзя.


Диагностическая значимость вирусной нагрузки при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки официально признана только для женщин старше 30 лет

Показания к ВПЧ-тестированию в дополнение к мазку на цитологию

  • Наблюдение за состоянием инфицированных пациенток (ВПЧ+)
  • Возраст женщины 30 лет и старше
  • Разрешение сомнительных результатов цитологии (ASC-US)
  • Прогноз результатов лечения дисплазии CIN2-3 или рака in situ шейки матки
  • Во всех случаях выявления герпес-вируса 2 типа или других инфекций, передающихся половым путём (ИППП)
  • При наличии у пациентки хронического неспецифического уретрита, вульво-вагинита, кольпита, эндоцервицита

Самое перспективное и многообещающее направление предупреждения ВПЧ-инфекции в рамках профилактики РШМ – вакцинация.

По рекомендациям ВОЗ, прививать целесообразно девочек с 9-13 лет, девушек и молодых женщин до начала их половой жизни.

Но как защитить себя от онкогенных типов папилломавируса «непривитой» взрослой части женского населения? По большому счёту – никак. Ведь инфекция передаётся половым путём, а презерватив в случае ВПЧ малоэффективен. Разве что всем напрочь отказаться от сексуальной жизни?

Но разумней всё же отказаться от курения и других вредных привычек, быть осмотрительной в выборе полового партнёра, вести осмысленный здоровый образ жизни и укреплять свой естественный иммунитет.

И обязательно посещать гинеколога 1 раз в 12 месяцев!

Иммуноцитохимическое определение экспрессии белка p16

Экспрессия белка — это продукция белка в клетке под контролем определённых генов.

Синтез онкопротеина p16(INK4a) связывают с интеграцией вирусной ДНК в геном эпителиальной клетки и зарождением канцерогенеза.

p16(INK4a) обнаруживается только в шеечных пробах с дисплазией или раком, подтверждёнными гистологией.

Экспрессия онкобелка p16 – косвенный маркер интеграции ВПЧ и пробуждения опухолевого процесса в плоском эпителии шейки матки

Показания к определению экспрессии онкопротеина p16(INK4a) в дополнение к мазку на цитологию и ВПЧ-тесту:

  • Скрининг-диагностика предрака и рака шейки матки у пациенток ВПЧ(+)
  • Оценка потенциала развития дисплазии шейки матки для выбора тактики лечения в сторону более или менее агрессивного
  • Решение спорных вопросов: при цитологии ASC-US, при нормальной цитологии (NILM) в сочетании с высоко-аномальной кольпоскопией и др.
  • Наблюдение за течением слабой дисплазии L-SIL (CIN1)
  • Наблюдение за состоянием после хирургического лечения CIN2-3, РШМ

«Норма» экспрессии белка p16(INK4a): негативный сигнал, не обнаружено

«Хорошие» цервикальные пробы, в которых нет этого онкобелка называют р16-негативными.

Иммуноцитохимия на p16(INK4a)
Результат определения экспрессии белка p16 (INK4a) — пример

Биопсия

Завершает диагностику дисплазии шейки матки гистологическое исследование (гистология).

Маленькая хирургическая операция, в ходе которой производят забор небольшого «кусочка» ткани шейки матки для гистологии, называют биопсией.

Подробно о биопсии шейки матки читать здесь: Биопсия шейки матки — как делают и что показывает, подготовка и ход операции

Биопсию делают во время расширенной кольпоскопии.

Прицельная биопсия

В случае L-SIL, при хорошей визуализации зоны трансформации (ЗТ1) и патологических очагов, со всех подозрительных участков поверхности шейки матки получают фокусные биоптаты, размером не менее 3 мм.

Эндоцервикальный кюретаж

При AGC или L-SIL с неудовлетворительной кольпоскопической картиной (смещением зоны трансформации в глубину цервикального канала: ЗТ2, ЗТ3) ткань на гистологию собирают путём биопсии с диагностическим выскабливанием цервикального канала.

Зоны трансформации шейки матки 2 и 3 типов
ЗТ2 — зона трансформации 2 типа
ЗТ3 — зона трансформации 3 типа
Расширенная биопсия

При аномальной кольпоскопии с подозрением на более тяжёлую, чем L-SIL степень дисплазии может выполняться эксцизионная биопсия петлёй электрохирургического или радиоволнового аппарата.

Эксцизия шейки матки
Расширенная эксцизионная биопсия шейки матки
Показания к биопсии:
  • «Плохой» результат цитологии
  • Аномальная кольпоскопическая картина
  • Решение спорных вопросов при расхождении цитологического заключения с кольпоскопией
Противопоказания к биопсии:
  • ИППП
  • Воспаление (кольпит, вагинит, цервицит)

Биопсия проводится после излечения инфекции и/или воспаления.

Окончательный или подтверждённый диагноз дисплазии (CIN) ставится только после гистологической экспертизы образцов удалённой ткани (биоптата) шейки матки.

Цитологический диагноз при дисплазии 1 степени:

  • Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, LSIL (TBS, 2014). Нельзя исключит CIN1

Гистологический (подтверждённый) диагноз при дисплазии 1 степени:

  • МКБ-10: N87.0 CIN1
    Слабая цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1 степени
Стандарты диагностики дисплазии шейки матки:
  1. Цервикальный скрининг (жидкостная цитология) — золотой стандарт первичной диагностики предраковых состояний (SIL)
  2. Расширенная кольпоскопия – метод дифференциальной (различительной) диагностики
  3. Гистология — подтверждающий и завершающий диагностический стандарт (CIN)
  4. Количественное ПЦР на ДНК ВПЧ и определение онкобелка p16(INK4a) — дополнительные диагностические и прогностические тесты
Вернуться к оглавлению

Лечение дисплазии шейки матки первой степени

Единого алгоритма лечения пациенток с CIN I нет.
Выбор оптимальной тактики зависит от предпочтений врача, осведомлённости и мотивации пациентки

Слабую цервикальную дисплазию L-SIL в первую очередь связывают с продуктивной спонтанно излечиваемой фазой ВПЧ-инфекции, реже – с другим инфекционно-воспалительным процессом или преходящим агрессивным воздействием.

Считается, что вероятность озлокачествления лёгкой дисплазии крайне мала. Поэтому при её первичном выявлении у молодых женщин до 35 лет рекомендуется интенсивное наблюдение.

Выжидательная тактика при подтверждённой CIN1 у молодых женщин
  • Интенсивное наблюдение в течение 18-24 месяцев
  • Выявление и ликвидация кофакторов развития заболеваний шейки матки

Интенсивное наблюдение
Плановый осмотр гинекологом со сдачей мазка на цитологию через:

  • 6 месяцев
  • 12 месяцев
  • 24 месяца

Контроль ВПЧ-теста: через 12 месяцев

Ликвидация кофакторов:

  • Обследование на ИППП
  • Бактериоскопическое и бактериологическое обследование (мазки на флору)
  • Лечение урогенитальных инфекций по общепринятым клиническим схемам
  • Устранение сопутствующих воспалительных процессов влагалища и шейки матки
  • При наличии остроконечных кондилом в аногенитальной области: консультация дерматвенеролога, уролога, проктолога
  • При рецидивирующем кандидозе (молочнице), баквагинозе: консультация эндокринолога для исключения сахарного диабета/преддиабета, других эндокринных нарушений. Коррекция массы тела
  • Консультация терапевта с привлечением узких специалистов на предмет выявления и лечения хронических соматических заболеваний
  • Соблюдение личной гигиены
  • Гигиена половой жизни
  • Отказ от курения
  • Отказ от неумеренного употребления спиртного
  • Оптимизация режима труда и отдыха, физическая активность, рациональное питание
  • При необходимости: консультация психотерапевта

Выше перечисленные мероприятия приводят к полному исчезновению слабой цервикальной дисплазии в 80-90% случаев.


Здоровый образ жизни. В нашем случае это не набившее оскомину красное словцо. Это — необходимое условие для выздоровления.

Возникновение и развитие патологических состояний эпителия шейки матки – сложный и недостаточно изученный процесс.

Профилактика дисплазии 1

К предрасполагающим факторам относят и нерациональную интимную гигиену, и стрессовые ситуации, смену климата, нарушение системы местного и общего иммунитета, снижение жизненного тонуса…

Появление лёгкой цервикальной дисплазии — сигнал к тому, что надо в своей жизни что-то менять.

Ведь «самая большая глупость – это делать всё одинаково и надеяться на другой результат» — А. Эйнштейн (с)

Профилактика дисплазии шейки матки
Вернуться к оглавлению

Хирургическое лечение лёгкой дисплазии шейки матки

Показания к хирургическому лечению:

  • Возраст пациентки до 35 лет при сохранении слабой дисплазии более 18-24 месяцев со дня обнаружения
  • Возраст пациентки старше 35-40 лет
  • Рецидив заболевания (дисплазия исчезла, затем появилась вновь)
  • Отказ женщины от посещения гинеколога, интенсивного наблюдения и ликвидации кофакторов
  • Прогрессирование CIN1
Тактика хирургического лечения слабой цервикальной дисплазии
Характер состояния Объём хирургического лечения
Возраст пациентки до 35 лет
Подтверждённая гистологией рецидивирующая CIN1
ЗТ1-2
Нет аномальных цитологических мазков из канала (нет AGC)
Деструкция (абляция, «прижигание») поражённого эпителия шейки матки
Возраст пациентки старше 35-40 лет
CIN1
ЗТ1-2
Петлевая эксцизия (иссечение) шейки матки
Возраст пациентки любой
Рецидив CIN1
ЗТ3
Диагностическая эксцизия
или
Конизация шейки матки
Возраст пациентки любой
Рецидив CIN1
ЗТ3
В цитологическом мазке атипичные клетки эндоцервикса AGC
Конизация шейки матки

Оптимальную тактику хирургического вмешательства назначает лечащий врач.

Виды хирургического лечения

  • Криодеструкция – «прижигание» замораживанием — хорошая методика
  • Диатермокоагуляция – «прижигание» электротоком – удовлетворительный, устаревший, но ещё применяемый деструктивный метод
  • Лазерная вапоризация – «прижигание» лазером — отличная методика
  • Фотодинамическая селективная деструкция – новое перспективное высокотехнологичное направление щадящего лазерного воздействия
  • Петлевая электроэксцизия – хороший метод
  • Радиоволновая эксцизия – «золотой стандарт» лечения предраковых состояний шейки матки
  • Ножевая конизация — по строгим показаниям

Читать подробнее: Конизация шейки матки: как проходит операция, зачем и когда делают

Режим наблюдения после хирургического лечения:
  • Через 6-8 недель после операции: плановый осмотр гинекологом и кольпоскопия
  • Затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет:
    — осмотр гинекологом,
    — кольпоскопия,
    — мазок на цитологию.
  • Дальнейшее наблюдение в обычном режиме
Вернуться к оглавлению

Возможно ли выздоровление без хирургического вмешательства?

В молодом возрасте вероятность спонтанного излечения рецидивирующей более 2 лет слабой дисплазии – примерно 20-50%.

В старшем возрасте – надежда на самовыздоровление низкая.

Вернуться к оглавлению

Что будет, если CIN 1 не лечить?

Если не лечить рецидивирующую слабую дисплазию CIN1, длящуюся более 2-3 лет, то она медленно, но верно будет прогрессировать до тяжёлых форм CIN2-3, а затем — до рака шейки матки.

О всех методах лечения тяжёлой дисплазии читать подробно здесь: Лечение дисплазии шейки матки 3 степени — прогнозы и методы

Считается, что с момента развития предраковых изменений в шейке матки до их перерождения в инвазивный рак проходит порядка 10-15 лет.

Согласитесь, что времени для принятия радикальных мер спасения от «встречи» с истинным раком предостаточно. Следует помнить, что иммунодефицит и курение значительно укорачивают буферный период между «безобидной» дисплазией и началом смертельной болезни.

Вернуться к оглавлению

Прогноз дисплазии шейки матки 1 степени

При своевременном адекватном лечении гарантия выздоровления
от предрака 100%.

Медикаментозная терапия дисплазии

Медикаментозных средств для лечения дисплазии шейки матки CIN на сегодня не существует

Интерфероны и иммуномодуляторы (Галавит, Инозин пронабекс, Аллоферон, др.) применяются для подавления продуктивной фазы ВПЧ или другой вирусной инфекции, но не для лечения дисплазии.

Назначение таких средств оправдано для профилактики рецидива папилломавирусной инфекции после хирургического лечения ВПЧ-позитивной дисплазии.

Официальные источники утверждают, что реальная польза иммуномодуляторов не доказана. Другие исследователи приводят данные за удовлетворительную и хорошую эффективность этих средств.

В плане предупреждения рецидива предраковых повреждения шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, называют:

  • Индол-3-карбинол (I3C), блокирующий синтез онкобелков
  • Флавоноид эпигаллокатехин 3-галлат (EGCG), подавляющий активность интегрированных вирусных ДНК

Созданные на основе этих веществ БАДы — «Индинол» и «Промисан» — рекомендуются в рамках противоопухолевой защиты, для профилактики цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

Народные средства

Для «лечения» дисплазии категорически запрещены «универсальные» от «всех женских болячек» спринцевания, тампоны и прочие местные вагинальные «примочки», содержащие:

  • масло облепихи
  • масло шиповника
  • алоэ
  • каланхоэ
  • шалфей
  • календулу
  • череду
  • эвкалипт
  • маточное молочко
  • прополис

Все эти средства – биогенные стимуляторы тканевого обмена и ускорители роста клеток. Они могут спровоцировать появление или прогрессирование уже имеющейся дисплазии.

Что разрешено?
Полезны все народные средства для коррекции общего иммунитета, повышения сопротивляемости организма к вирусным и микробным инфекциям:

  • Витаминные и общеукрепляющие травяные чаи
  • Фруктово-ягодные чаи с чёрной смородиной, крыжовником, облепихой и др.
  • Природные адаптогены (элеутерококк, радиола розовая и др.)
  • Зелёный чай с жасмином

Для стимуляции противоопухолевого иммунитета полезны растительные источники индол-3-карбинола: брокколи, белокочанная, цветная и прочие сорта капусты, редис, редька и другие крестоцветный.

Народные целители рекомендуют отвар коры кошачьего когтя (Ункарии опушённой) – следует заваривать щепотку измельчённой коры Ункарии вместе с гибискусом (красным чаем) и выпивать по 2-4 чашки в день.


Какова эффективность применения народных средств?

Опытные врачи считают, что нет смысла сталкивать лбами доказательную медицину и оправданное веками народное целительство.

На деле и то, и другое бывает или эффективным, или бесполезным.

Существует понятие «таинство врачевания». Если человек чувствует облегчение, осознанно принимая после традиционного лечения то или иное средство народной медицины — надо оставить ему этот шанс на выздоровление.

Оставим место загадкам бытия.
Откажемся от директивной установки «или — или». Будем внедрять принцип «и»:
«Использовать все существующие методы официальной медицины, и…
нетрадиционные рецепты, и…
aliam opinionem».

Вернуться к оглавлению

CIN 1 и беременность

Считается, что слабая цервикальная дисплазия существенно не влияет на протекание беременности, а последняя в свою очередь не способствует значимому прогрессированию первой.

При беременности происходят нормальные для этого периода физиологические изменения в структуре многослойного плоского эпителия шейки матки. Возрастает количества делящихся клеток. Отмечается их гиперплазия и изменение дифференцировки. Поэтому результат цитологического мазка беременной может быть необъективным или вовсе ложноположительным.

При выявлении у беременной цитологических признаков лёгкой дисплазии LSIL проводится кольпоскопия. Это обследование абсолютно безвредно для нормального протекания беременности.

При малейшем подозрении на рак пациентку срочно направляют к гинекологу-онкологу.

Если никаких тяжёлых повреждений на шейке не обнаружено, пациентке рекомендуют:

  • 1 раз в месяц — кольпоскопическое и цитологическое наблюдение
  • Через 8-12 недель после родов — повторное обследование
  • Спустя 3-4 месяца после родов – контрольное обследование

Возможно ли забеременеть

У женщин молодого возраста с выявленной слабой дисплазии CIN1 зачастую отмечаются гормональные нарушения, гиперплазия эндометрия и дисбактериоз влагалища. Каждое из перечисленных недугов в той или иной степени может препятствовать наступлению естественной беременности.

Для коррекции этих состояний чаще всего применяют Дюфастон или КОК. После курса лечения, проблем с зачатием, как правило, не возникает.

Лечение во время беременности

Беременным запрещено применение медицинских противовирусных или иммуномодулирующих препаратов.

Любое лечение дисплазии шейки матки
(CIN 1-2-3) во время беременности противопоказано

Немедленные активные действия принимаются только при подозрении на инвазивный рак.

CIN 1 после родов

На фоне беременности могут появляться признаки прогрессирования слабой дисплазии в более высокую степень. После родов эти изменения подвергаются обратному развитию. Но в редких случаях – могут усугубиться.

Поэтому через 8-12 недель после родов пациентке обязательно проводят повторное цитологическое обследование и кольпоскопия.

При необходимости назначают плановое лечение или консультацию онколога.

Слабые повреждения эпителия шейки CIN 1, возникшие впервые под влиянием особенностей «беременного» гормонального фона и естественного снижения иммунитета, как правило, исчезают самостоятельно после родоразрешения и периода лактации.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

  1. Первичной мерой предупреждения дисплазии и рака шейки матки на сегодня остаётся ранняя вакцинация от ВПЧ девочек и молодых женщин до начала их половой жизни
  2. Вторичная доказанно-эффективная мера — цервикальный скрининг. Этот способ ранней диагностики даёт возможность полного излечения предракового процесса до его перехода в рак
Рекомендованный план цервикального скрининга
Статус пациентки График повторной сдачи мазка на цитологию и ВПЧ-тестирование
ВПЧ (+)
Все предыдущие мазки на цитологию были в норме
1 раз в 3 года
ВПЧ (+)
Не все предыдущие мазки на цитологию были в норме
1 раз в год
ВПЧ (-)
Цитология – норма
1 раз в 3-5 лет
Продолжение статьи...
Что такое дисплазия шейки матки второй степени и как её лечить?
Всё о конизации шейки матки - ход операции, послеоперационный период
Комментарии (0)

Комментариев пока нет, но вы можете стать первым

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Наверх