Генитальный эндометриоз

Эндометриоз – прогрессирующий опухолеподобный доброкачественный процесс роста ткани, похожей на слизистую матки, за пределами её нормальной локализации (за границами эндометрия).

Самая частая форма болезни — генитальный эндометриоз. Он входит в тройку лидеров гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста (после воспалительных заболеваний и миомы матки).

Вернуться к оглавлению

Что такое генитальный эндометриоз?

Генитальный эндометриоз – это эстроген-зависимое воспалительное гинекологическое заболевание, обусловленное внедрением и разрастанием эктопического эндометрия в половых органах: матке, яичниках, маточных трубах, влагалище…

Опасная черта эндометриоза — способность к инвазивному и инфильтративному росту. Иными словами из нескольких эктопических клеток эндометрия формируется патологический очаг, который, разрастаясь, внедряется в соседние органы, разрушает их и просачивается (инфильтрирует) дальше.

Эндометриоидные клетки чрезвычайно жизнеспособны. За счёт автономного производства эстрогенов они самостоятельно поддерживают свой независимый пролиферативный рост.

К тому же эндометриоидный очаг активно синтезирует простагландины, иммуносупрессивные и другие биоактивные вещества. Поэтому течение генитального эндометриоза всегда сопровождается местной эстрогенией, хроническим воспалением, спаечным процессом и нарушением иммунитета со снижением апоптоза.

Находясь где угодно, эндометриоидная ткань по свойствам подобна слизистой матки — во время менструации она «менструируют». Кровянистые выделения скапливаются в патологическом очаге и формируют эндометриоидные кисты.

Беременность, роды, постменопауза – естественные «безменструальные» периоды жизни женщины — стабилизируют эндометриоидный процесс. Способствуют регрессу и рассасыванию патологических очагов.

Внутренний генитальный эндометриоз

Внутренний генитальный эндометриоз или эндометриоз тела матки – это прорастание эндометрия в мышечный слой маточной стенки. Такую форму болезни многие авторы выделяют в особое заболевание – аденомиоз.

Среди всех локализаций генитального эндометриоза частота случаев внутреннего достигает 70-90%, в 40-60% случаев он сочетается с наружным.

Подробно о разных формах, стадиях и лечении внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза) читайте в статье: Внутренний эндометриоз

Наружный генитальный эндометриоз

Если эндометриоидный очаг поражает любые другие (кроме миометрия матки) половые органы, точнее – маточные трубы, яичники, шейку матки, позадишеечное (ретроцервикальное) пространство, влагалище и вульву, брюшину малого таза — говорят о наружном генитальном эндометриозе.

Описано более 20 вариантов этой формы болезни: полиповидный, мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты) и т.д. Но ни одна из множества разработанных классификаций не признана универсальной. Непросто определиться и со стадиями генитального эндометриоза – для каждой формы свои критерии оценки тяжести процесса.

Стадии генитального эндометриоза

/для определённых локализаций болезни/

Стадия	Диффузный аденомиоз	Ретроцерви- кальный эндометриоз	Эндометриоидные кисты яичников
Ι	Локальное поражение подслизистого миометрия.	Локальное поражение клетчатки позади шейки матки.	Точечные очаги эндометриоза на яичниках, брюшине.
ΙΙ	Поражение до 50% миометрия.	Инвазия поражений в шейку матки и стенки влагалища.	Киста одного яичника < 6 см. Мелкие поражения брюшины малого таза. Спайки в области придатков.
ΙΙΙ	Поражён весь миометрий до наружной оболочки матки.	Инвазия поражений на связки и поверхность прямой кишки.	Киста одного яичника > 6 см, другого – небольшая. Поражение внешней оболочки матки, труб, брюшины. Спайки частичные.
ΙV	Инвазия поражений за пределы матки.	Вовлечение в болезнь слизистых прямой кишки, брюшины, спайки придатков матки.	Кисты на обоих яичниках >6 см. Поражение мочевого пузыря, труб, брюшины, кишечника. Спаечный процесс распространён.

Вернуться к оглавлению

Причины возникновения генитального эндометриоза

Известно множество теорий появления эндометриоза. Но истинная причина его развития остаётся неизвестной. Причём разные формы болезни имеют неодинаковый патогенез и течение.

Что способствует попаданию клеток эндометрия в неположенные места – в брюшную полость, миометрий, в другие органы и ткани?

• Ретроградная менструация – «обратное» движение менструальной крови с фрагментами слизистой оболочки матки — не через цервикальный канал во влагалище, а через маточные трубы в брюшину.
• Перенос клеток эндометрия с места нормальной локализации по кровеносным и лимфатическим сосудам.
• Транслокация (перемещение) частиц эндометрия в миометрий (в случаях внутреннего генитального эндометриоза) или в полость малого таза (в случаях наружного генитального эндометриоза) в ходе хирургических гинекологических манипуляций.
• Аномалии эмбрионального развития определённых структур половой системы.

Гормональные нарушения и генетическая предрасположенность – ключевые причины развития эндометриоза. Выживать в непривычных условиях могут только клетки эндометрия, наделённые определёнными врождёнными свойствами.

Что позволяет оказавшимся «не в том месте» клеткам эндометрия прижиться, размножиться и сформировать патологический очаг?

• Особенные генетические свойства эндометриоидных клеток.
• Эпигенетические нарушения – изменение активности генов в локальных очагах (увеличение экспрессии ароматазы, эстрогенового рецептора (ЭГ-β), стероидогенного фактора (СФ-1), значительное снижение чувствительности к прогестерону из-за фактического отсутствия PgR-B в очагах эндометриоза).
• Снижение общего и местного иммунитета.
• Локальная гиперэстрогения.
• Недостаток базового уровня прогестерона, прогестеронорезистентность.

Гормональные нарушения у больных эндометриозом происходят на местном уровне (в локальных эндометриоидных очагах). Концентрация гормонов в крови у таких пациенток, как правило, в пределах нормы.

Факторы, повышающие риск развития генитального эндометриоза:

• Генетическая предрасположенность – случаи данного заболевания у близких родственниц: бабушки, матери, сестры.
• Ожирение.
• Сахарный диабет.
• Болезни щитовидной железы.
• Хронические воспалительные процессы, инфекции гениталий.
• Хирургические вмешательства на матке: кесарево сечение, инструментальный аборт, диагностические выскабливания и т.п.
• Гормональный дисбаланс.
• Иммунные нарушения, аллергические и аутоиммунные болезни.
• Хронический стресс.
• Гиподинамия.
• Алкоголь.

Гормональные и иммунологические нарушения – «пусковой механизм» и необходимые условия для развития генитального эндометриоза. Вернуться к оглавлению

Симптомы генитального эндометриоза

Диагноз эндометриоза, к сожалению, ставится с большим запозданием. Хотя характерный для этой болезни симптом — хроническая боль внизу живота, в области малого таза — появляется очень рано.

Хронические тазовые боли различной интенсивности – ведущий симптом генитального эндометриоза любой локализации. Виды боли при эндометриозе:

• Тазовые боли: ноющие, тянущие боли внизу живота; боли в пояснично-крестцовой области.
• Болезненные менструации (дисменорея или альгоменорея).
• Болезненный половой акт (диспареуния).

Клиническая выраженность болевого синдрома связана с менструальной функцией: усиливается накануне и во время менструации, снижается или исчезает в первую половину следующего менструального цикла.

Болезненные месячные многие женщины ошибочно считают нормальным явлением. Поэтому к врачу не обращаются и упускают возможность эффективного консервативного лечения болезни.

Следующие после хронических тазовых болей симптомы генитального эндометриоза: наружного – бесплодие; внутреннего – гиперполименорея и дисменорея.

Симптомы внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза):

• Болезненные менструации (дисменорея).
• Болезненный половой акт (диспареуния).
• Хронические боли внизу живота, в пояснице.
• Обильные длительные менструации.
• Пред- и постменструальные кровянисто-коричневые мажущие выделения из половых органов.
• Выкидыши на ранних сроках, преждевременные роды.
• До- и послеродовые кровотечения.

Симптомы наружного генитального эндометриоза:

• Хронические тазовые боли различной силы.
• Нарушения менструального цикла, дисменорея.
• Болезненный половой акт.
• Пред- и постменструальные кровянистые выделения (при эндометриозе шейки макти).
• Бесплодие.

Значительно затрудняют своевременную диагностику генитального эндометриоза не только субъективность восприятия признаков болезни, но и многоликость их проявлений.

«Маски» генитального эндометриоза

Локализация генитального эндометриоза	Какую болезнь имитирует
Тело матки	Субмукозная миома матки Гиперплазия эндометрия Аденокарцинома Аутоиммунная анемия
Шейка матки	Цервицит Эрозия шейки матки Рак шейки матки
Яичники	Хронический сальпингит Хронический оофорит Опухоли яичников, кишечника, прямой кишки Рак яичников Субмукозная миома матки Нефроптоз
Позади шейки матки (ретроцервикально)	Рак матки и/или яичников Забрюшинная опухоль Метастаз Шницлера Тазовый плексит Кокцигодиния Парапроктит
Влагалище и промежность	Хорионэпителиома Сфинктерит Киста гартнерова хода

Висцеральный синдром при генитальном эндометриозе

Висцеральный синдром – это комплекс симптомов со стороны брюшной полости, характерных для женщин с эндометриозам при отсутствии явных признаков заболевания.

Комбинация 5 симпомов указывает на высокую вероятность наличия эндометриоза.

Вернуться к оглавлению

Диагностика генитального эндометриоза

1. Сбор анамнеза. Диагностический поиск эндометриоза начинается при положительном ответе пациентки хотя бы на один из вопросов:
   • Беспокоят ли тазовые боли?
   • Имелись ли неудачные попытки забеременеть?
2. Бимануальное исследование – «двуручный» гинекологический осмотр — позволяет заподозрить эндометриоз влагалища, шейки и придатков матки, аденомиоз.
3. Кольпоскопия и цервикоскопия – осмотр наружных половых органов с помощью бинокулярной лупы и осветительного прибора — помогают в диагностике эндометриоза влагалища, шейки матки, дистального и проксимального отделов канала шейки матки.
4. УЗИ или ультрасонография — ультразвуковое исследование органов малого таза при помощи вагинального датчика – высокочувствительный метод первичной диагностики внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза), эндометриоидных кист яичников.
5. Гистероскопия – осмотр внутренней поверхности матки при помощи эндоскопического прибора гистероскопа — выявляет признаки аденомиоза.
6. Гистеросальпингография – рентгенологическое исследование матки и маточных труб с применением контрастного вещества – информативный метод диагностики аденомиоза, спаечных процессов, связанных с эндометриозом маточных труб.
7. МРТ – магнитно-резонансная томография органов малого таза – уточняет локализацию узлов наружного и внутреннего генитального эндометриоза.
8. Лапароскопия с прицельной биопсией – малоинвазивный метод оперативной диагностики любых форм эндометриоза.
9. Гистологическое исследование биоптата (если есть возможность проведения биопсии) – изучение образца ткани, подозрительной на эндометриоз, под микроскопом.
10. Анализ крови на онкомаркер СА 125 – не рекомендуется для диагностики эндометриоза, используется для динамической оценки эффективности лечения болезни.

Степень распространённости генитального эндометриоза не всегда совпадает с силой его клинического проявления. Поэтому лапароскопическая визуализация позволяет точно определить стадию болезни, а гистология изменённой ткани исключает ложноположительный диагноз.

При обнаружении патологических очагов диагностическая лапароскопия переходит в хирургическую операцию по удалению (резекции, прижиганию) эндометриоза.

Вернуться к оглавлению

Лечение генитального эндометриоза

Самый эффективный метод лечения эндометриоза – тотальное хирургическое удаление всех эндометриоидных очагов. Но генитальным эндометриозом чаще всего страдают женщины детородного возраста. Поэтому, современная стратегия его ведения — сохранение фертильности.

Иными словами, терапия генитального эндометриоза по возможности должна быть консервативной (медикаментозной).

Медикаментозное лечение

Симптоматическое лечение тазовых болей:

• Анальгетики и НПВС – обезболивающие и противовоспалительные негормональные средства.
• КОК в непрерывном режиме — монофазные комбинированные оральные контрацептивы (рекомендовнный: Жанин).

Эффективные гормональные средства, одобренные для лечения эндометриоза

• Прогестагены в непрерывном режиме, длительно — Медроксипрогестерона ацетат (МПА, Провера, Депо Провера), Диеногест (Визанна), ЛНГ-ВМС (левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система «Мирена»).
• Агонисты ГнРГ – аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (длительность лечения: не более 6 месяцев).
• Агонисты ГнРГ в сочетании с возвратной «add-back» заместительной гормональной терапией (длительность лечения: более 6 месяцев).
• Даназол (Данол, Дановал)– синтетический андроген с антигонадотропным действием.
• Гестринон (Неместран) – стероидный гормон с андрогенным, антипрогестагенным, антиэстрогенным действием.

Из-за большого числа нежелательных побочных эффектов Даназол и Гестринон не пользуются популярностью.

Если нет показаний к оперативному лечению, гормональная терапия при генитальном эндометриозе может назначаться без гистологического подтверждения диагноза. Это позволяет отложить или избежать хирургической операции.

Хирургическое лечение

Несмотря на широкий спектр показаний для консервативной терапии, основной метод лечения генитального эндометриоза – хирургический.

Вмешательства могут проводится традиционным лапаротомическим и влагалищным доступом. Но предпочтение отдаётся малоинвазивным лапароскопическим операциям.

Показания к оперативному лечению генитального эндометриоза:

• Ретроцервикальный эндометриоз.
• Эндометриоидная киста яичников.
• Эндометриоз маточных труб и/или яичников, сопровождающийся гнойным воспалительным процессом.
• Большие эндометриомы или спайки, ассоциированные с генитальным эндометриозом.
• Распространение генитального эндометриоза на соседние органы с нарушением функций последних.
• Неэффективность 6-месячной гормональной терапии.
• Узловой внутренний генитальный эндометриоз (аденомиома).
• Диффузный аденомиоз 3-4 степени.
• Диффузный аденомиоз, осложнённый вторичной анемией, резистентный к медикаментозному лечению.

Лучший метод хирургического лечения генитального эндометриоза – лапароскопия

Комбинированное лечение

Даже хирургическое лечение генитального эндометриоза не всегда обеспечивает полную ликвидацию очагов болезни.

Исключением является экстирпация матки при аденомиозе – пациентки, перенесшие тотальную операцию, в дополнительном лечении не нуждаются.

Оптимальным вариантом ведения эндометриоза считается комбинированное лечение:

• 1-й этап: удаление (резекция) очагов эндометриоза (инфильтратов, аденомиом, эндометриом, эндометриоидных кист) лапароскопией.
• 2-й этап: послеоперационная сдерживающая (противорецидивная) гормональная терапия препаратами А-ГнРГ (реже даназолом), прогестагенами (диеногест) в непрерывном режиме, ЛНГ-ВМС «Мирена». Применение КОК даже в пролонгированном режиме менее эффективно, чем лечение вышеуказанными препаратами.

Прогноз исхода генитального эндометриоза

Генитальный эндометриоз – часто рецидивирующее заболевание.

Болезнь возвращается:

• После консервативного лечения – в 30-50% случаев.
• После хирургического лечения эндометриоидных кист яичников – до 50% случаев.
• После хирургического лечения тяжёлого инфильтративного эндометриоза – до 30% случаев.
• После органосохраняющего комбинированного лечения – 5-10%.
• После радикального лечения внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза) – 0%.

Осложнения генитального эндометриоза

Чем опасно несвоевременное лечение болезни:

• Вторичная анемия.
• Бесплодие.
• Поражение соседних органов и тканей.
• Озлокачествление.