Всё о конизации шейки матки — ход операции, послеоперационный период

Конизация шейки матки – распространённая в гинекологии лечебно-диагностическая операция. Основана на принципах сохраняющей хирургии.

Как и для чего делают конизацию? Подготовка к процедуре, возможные техники проведения, послеоперационный период… — читайте подробно в этой статье.

Вернуться к оглавлению

Конизация шейки матки – что это?

Конизация шейки матки – это хирургическое удаление конусовидного участка (куска тканей) шейки матки.

Конизация — щадящая органосохраняющая операция. Она сберегает физиологическую функцию шейки матки, оставляет женщине способность естественного зачатия и вынашивания последующей беременности.

Цель операции

• Диагностика: получение образца ткани, пригодного для полноценного гистологического исследования и вынесения достоверного диагноза
• Радикальное органосохраняющее лечение: полное хирургическое удаление (иссечение) патологических участков шейки матки в пределах здоровых тканей оперируемого органа

Что входит в удалённый конус?

• Доля влагалищной части шейки матки (эктоцервикса)
• Вся зона трансформации (ЗТ) – зона между метаплазированным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки (переходная зона между экто- и эндоцервиксом)
• Часть цервикального канала

При тяжёлой дисплазии (CIN3), подозрении на преинвазивный или микроинвазивный рак шейки матки (cancer in situ или Т1а) вместе с конизацией делают диагностическое выскабливание оставшейся части канала шейки матки и, если есть показания, кюретаж полости матки.

Объём операции

Зависит от характера выявленного патологического процесса:

• Широкая конизация – поверхностная
• Низкая конизация – удаляемый конус захватывает верхнюю (до половины длины) часть цервикального канала
• Средняя конизация – объём конического иссечения до 2/3 цервикального канала
• Высокая (глубокая) конизация – удаляемый конус захватывает практически весь цервикальный канал, вплоть до внутреннего зева матки

Конизация и деструкция – в чём разница?
Криоконизация

Деструкция или «прижигание» — это метод аблятивной* хирургии.

---

*Абляция – оперативное разрушение патологической ткани без иссечения, без возможности её последующего гистологического изучения.

---

Способы деструктивного (аблятивного) лечения патологии шейки матки:

• Электрокоагуляция (диатермодеструкция)
• Радиоволновая деструкция («прижигание» радиоволнами)
• Лазерная вапоризация («прижигание» лазером)
• Заморозка (криодеструкция, криоконизация)

Аблятивные методы лечения не оставляют материала для достоверного гистологического изучения и подтверждения точного диагноза. Поэтому, не смотря на хорошую переносимость, их применение ограничено.

Показания к деструкции (абляции, «прижиганию»)

• Лёгкая дисплазия (CIN1-2) с удовлетворительной кольпоскопией (ЗТ1) при условиях:
  — совпадение: цитологического диагноза, заключения кольпоскопии и гистологического диагноза (после биопсии с изучением биоптата);
  — нет поражений в канале шейки матки (по результатам цитологии и/или диагностического выскабливания цервикального канала).
• Доброкачественные (фоновые) процессы шейки матки, подтверждённые биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

Подробно о CIN 2 читать здесь: Дисплазия шейки матки 2 (второй) степени — лечение, нужна ли операция

Криоконизация

Криоконизация, точнее – конусообразная криодеструкция шейки матки – это термическое разрушение (заморозка) конического участка шейки матки охлаждённым до очень низких температур металлическим зондом. Наконечник криозонда «замораживается» жидким азотом или другим хладогеном.

Криоконизация – аблятивный метод лечения, вариант «прижигания».

Когда проводят криоконизацию шейки матки?

• Выявлен и подтверждён гистологией доброкачественный или лёгкий предраковый процесс (степень дисплазии не выше CIN 1)
• Очаги поражения маленькие (не выходят более чем на 2 мм за границы криозонда)
• Границы очага чётко видны
• Нет поражений в канале шейки матки, на влагалище
• Молодой возраст пациентки (не старше 30 лет)

Какое обезболивание?

Местная анестезия.
Без анестезии (процедура кратковременная, малоболезненная).

Условия проведения

Амбулаторно: в поликлинике, в любом акушерско-гинекологическом пункте, где есть обученный персонал и соответствующее оборудование.

Как проходит криоконизация?

Охлаждённый криозонд прикладывают на 3 минуты к поражённому участку шейки матки.
Заморозку аномального очага делают 2 раза с интервалом 5 минут.
Общая длительность криоконизации – примерно 15 минут.

Достоинства криоконизации

• Технически простая, экономически выгодная процедура
• Легко переносится
• Заживление тканей проходит без рубцов
• Нет влияния на репродуктивную функцию

Недостатки

• Нет материала для гистологического исследования для заключительного этапа диагностики (можно пропустить тяжёлую патологию)
• Средняя эффективность лечения (частые рецидивы болезни)
• Высокий риск холодового повреждения соседних здоровых тканей
• Возможен маточный спазм (резкая боль внизу живота) во время процедуры
• Послеоперационные длительные (до 4-х недель) обильные водянистые выделения из влагалища
• Редко, но возможно развитие отсроченного кровотечения (через несколько недель после процедуры)
• Риск инфекционных осложнений

В современной практике криоконизация шейки матки проводится редко.

Конизация и эксцизия – в чём разница?

Эксцизия (иссечение) шейки матки – это хирургическое выделение и удаление аномального участка шейки с частью цервикального канала в пределах здоровых тканей с возможностью последующего гистологического исследования изъятой ткани.

Конизация шейки матки – это разновидность эксцизии, с более глубоким иссечением тканей, с удалением всей зоны трансформации и существенной резекцией стенок цервикального канала

Требования к качеству иссечённого конуса для проведения объективного гистологического исследования:
— максимальная сохранность края резекции (граница иссечения должна быть без следов ожога),
— глубина удаления ткани не менее 6-8 мм.

Конизация считается успешной (не требует продолжения оперативных мер), если гистологическая экспертиза удалённого конуса:
— подтверждает предварительный диагноз и
— не выявляет аномальных или раковых клеток в крае резекции конуса и соскобе из канала шейки матки.

Конизация и коническая биопсия – в чём разница?

Коническая биопсия (расширенная биопсия CONE, эксцизионная петлевая биопсия CONE, ножевая конический биопсия) – это забор конусовидного кусочка ткани шейки матки (порции эктоцервикса, эндоцервикса и участка зоны трансформации) для получения более информативного, в сравнении с прицельной биопсией, образца ткани для гистологического исследования.

В отличие от лечебно-диагностической конизации, коническая биопсия — сугубо диагностическая процедура. Она не направлена на радикальное лечение болезни. В ходе этой операции поражённый участок шейки матки может быть удалён полностью или нет.

Подробно о биопсии шейки матки читать здесь: Биопсия шейки матки — как делают и что показывает, подготовка и ход операции

Вернуться к оглавлению

Когда надо делать конизацию?
(основные показания к конизации шейки матки)

• Врождённая деформация шейки матки
• Приобретённая деформация/гиперплазия шейки матки (в том числе после родов):
  — рубцовые изменения, разрывы, удлинение
  — эктропион
• Фоновые доброкачественные процессы:
  — рецидивирующая эрозия,
  — множественные цервикальные кисты, полипы, папилломы, кондиломы,
  — лейкоплакия шейки матки
• «Плохая» картина шейки матки при неудовлетворительной кольпоскопии:
  — невозможно оценить состояние зоны трансформации: зона стыка частично (ЗТ2) или полностью (ЗТ3) расположена внутри канала шейки матки);
  — области повреждения на шейке без чётких границ;
  — подозрение на поражение канала шейки матки;
  — выраженная «плохая» кольпоскопия у пациенток возраста старше 30 лет
• «Плохой» результат мазка на цитологию из цервикального канала (обнаружены атипичные клетки цилиндрического эпителия, железистая интраэпителиальная неоплазия, AGC)
• Противоречивые результаты цитологии, кольпоскопии и/или биопсии
• Предрак шейки матки:
  — эктопия с атипической зоной трансформации,
  — лейкоплакия с атипией,
  — длительно текущая (более 18 месяцев) лёгкая дисплазия шейки матки (CIN1) при ЗТ2-3;
  — умеренная или тяжёлая дисплазия CIN2-CIN3;
  — преинвазивный рак шейки матки (рак «на месте», c-r in situ)
• Подозрение на железистый рак (аденокарциному) шейки матки
• Микроинвазивный рак шейки матки (IА стадия РШМ) по данным цитологии, кольпоскопии и/или биопсии
• Рецидив дисплазии после предыдущего лечения: «прижигания» (лазерной, электро- или криодиструкции), конизации

Вернуться к оглавлению

Противопоказания к операции

• Инвазивный рак шейки матки: РШМ IВ (Т1в) стадии и выше
• Явные клинические признаки РШМ
• Распространение зоны поражения на влагалище
• Слишком большие объёмы поражения шейки матки
• Воспаление или инфекция гениталий (влагалища/матки/придатков матки)
• Острый период/обострение/декомпенсация любого общего заболевания
• Повышенная температура тела (озноб, лихорадка)
• Менструация
• Несвязанное с менструацией маточное кровотечение, аномальные выделения из половых органов любого характера
• Беременность, период грудного вскармливания

При подозрении на злокачественный процесс предварительно перед конизацией делают биопсию и гистологическое исследование биоптата.

Читать подробнее: Рак шейки матки – первые признаки, проявления и симптомы. Как определить?

Вернуться к оглавлению

Методы (способы) проведения операции

Процедура конизации шейки матки, проводимая любым способом, проходит под обязательным контролем кольпоскопии.

Технические способы (методы) конизации

1. Лазерная конизация
2. Электрохирургическая конусообразная эксцизия
   • Диатермоконизация
   • Радиоволновая конизация
3. Ножевая конизация

Каким бы методом не проводилась операция, она всегда сопряжена с частичным удалением тканей и грубой травмой шейки матки. Это значит, что всякая конизация (в различной мере) может негативно влиять на способность пациентки к деторождению

Вернуться к оглавлению

Подготовка к операции

Подготовка к операции для любого метода конизации ОДИНАКОВА

1. Перед планируемой конизацией лечащий врач объясняет пациентке:
   — цель этой процедуры,
   — суть выбранной техники операции
2. Гинекологическое обследование:
   — Гинекологический осмотр
   — Мазок на gN и степень чистоты влагалища
   — ПЦР на ИППП
   — Мазок на цитологию
   — Кольпоскопия (простая со стандартным увеличением и расширенная)
   — Биопсия (при подозрении на онкологию)
   — УЗИ органов малого таза
3. Какие анализы сдавать перед конизацией?
   Стандартный госпитальный комплекс исследований:
   — Общий клинический анализ кров
   — Общий анализ мочи
   — Определение группы и резус-принадлежности крови (анализ на группу и Rh-фактор)
   — Биохимический анализ крови
   — Коагулограмма (исследование крови «на свёртываемость»)
   — Исследование крови на маркеры гепатитов В и С (HBsAg, HCV Ag), сифилис (RPR, РВ), ВИЧ (Ф.50)
   — ЭКГ (электрокардиограмма)
   — Флюорография (или рентген грудной клетки)
4. Консультация терапевта-кардиолога (допуск на проведение наркоза)
5. Консультация аллерголога (сбор «аллергического» анамнеза, нужны ли индивидуальные условия для проведения обезболивания?)
   
   

   ---

   Если результаты стандартного «пакета» анализов будут «плохие», то пациентке назначат дополнительное обследование и/или предоперационное лечение по индивидуальному плану.

   ---

6. Если результаты предварительного обследования будут «хорошими» — выбирается дата операции.
7. За 1-2 дня до операции нельзя:
   — спринцеваться,
   — применять без назначения врача вагинальные препараты,
   — заниматься сексом
8. Накануне операции:
   — Провести гигиеническую обработку половых органов (тщательно сбрить всю растительность в зоне лобка и больших половых губ).
   — Собрать «больничную» сумку: чистый халат, тапки, гигиенические прокладки, удобные трусы.
   — Подготовить документы: направление на операцию (выданное лечащим врачом), паспорт, полис ОМС, СНИЛС; необходимую денежную сумму (если операция проводится платно по хозрасчёту).
   — Решить вопрос сопровождения (кто вас будет «забирать» из клиники вечером?)
9. В день операции:
   — С утра не пить, не есть.
   — Принять гигиенический душ.
   — Жизненно важные лекарства принимать по предварительному согласованию с лечащим врачом.
   Таблетки запивать 1 глотком воды.
   — Прибыть с документами и «больничной» сумкой точно к назначенному времени в клинику.
   — Пройти процедуру оформления.
   — Прочитать договор «на операцию» и дать согласие на её проведение (подписать договор).

Лазерная конизация шейки матки

Иссечение конуса шейки матки проводится «бесконтактным бескровным скальпелем» — лазерным высокоэнергетическим потоком (лучом).

Достоинства

• Бескровность — режущий лазерный луч мгновенно «запаивает» рассечённые сосуды и ткани с образованием «коагуляционной плёнки»
• Высокая прицельная точность иссечения
• Небольшой ожог соседних тканей
• Высокая стерильность
• Быстрое заживление
• Низкий риск послеоперационных осложнений
• Хорошая переносимость
• Минимальная болезненность
• Крайне редкое образование послеоперационных рубцов на шейке
• Малое влияние на репродуктивную функцию

Недостатки

• Высокая стоимость оборудования
• Высокая цена самой процедуры
• Сложное техническое обслуживание
• Операция требует специфического обучения и высочайшей квалификации медицинского персонала
• Особые условия безопасности при проведении операции
• Ожог края резекции: сложно или невозможно получить конус ткани для полноценного гистологического исследования (даже в режиме «лазерного скальпеля» края иссечения конуса термически повреждаются)

Лазерная конизация – технически сложная и дорогостоящая операция, с получением гистологического материала сомнительного качества

В клинической практике лазерный метод конизации шейки матки мало востребован.

Чаще и успешней применяется лазерная вапоризация — аблятивная методика «прижигания лазером» лёгкой дисплазии и лечения доброкачественных патологических изменений шейки матки.

Диатермоконизация

Это весьма «древний» метод электрохирургической конизации шейки матки. Из-за большого числа осложнений применяется всё реже.

Операция выполняют электродом-конизатором Роговенко или его модифицированной версией.

Токопроводящая часть электроконизатора представлена тонкой никелевой проволокой.

Под воздействием электрического тока электроконизатор нагревает прилежащую к нему ткань до температуры более 80 градусов С. Это позволяет «резать» и одновременно коагулировать («прижигать») повреждённые кровеносные сосуды — останавливать кровотечение.

Ширина и глубина иссекаемого конуса зависят от модификации электрода-конизатора.

В какие дни цикла делают диатермоконизацию?

В первые «сухие» дни после месячных (оптимально на 6-8 день менструального цикла).
Реже
накануне (за 3-5 дней) до начала очередной менструации.

Обезболивание

По желанию пациентки:

• Кратковременный внутривенный наркоз
• Местная анестезия (инстиллагель, др.)

Условия проведения

Стационар одного дня
(в специально оборудованном кабинете, в условиях малой или большой операционной)

Длительность операции

Время манипуляций зависит от размера очага поражения шейки матки, от наличия внутри операционных осложнений (возникают они или нет).

В 98% случаев процедура диатермоконизации проходит в штатном режиме, хорошо переносится и длится не более 15-30 минут.

Как проходит диатермоконизация шейки матки
/ход операции/

Пациентку укладывают на операционное гинекологическое кресло.
Настраивают кольпоскоп, электрохирургическое оборудование, аппарат для отведения дыма.

Под крестец пациентки помещают нейтральный электрод, подсоединяют заземлитель.

Производят дезинфекцию половых органов и влагалища пациентки.

Делают обезболивание (чаще это внутривенный наркоз).

При помощи неэлектропроводящих «зеркал» обнажают шейку матки. Фиксируют. Вводят во влагалище резиновую манжету (для предохранения от ожогов).

Дезинфицируют операционное поле, просушивают.

Проводят пробу Шиллера для установки границ очага поражения: обрабатывают шейку матки уксусом (3%), затем раствором Люголя. Делают кольпоскапию.

Электрод-конизатор медленно вводят в цервикальный канал на нужную глубину (но не более чем на 2/3 длины канала).

Включают электрохирургический аппарат. Регулируя силу тока плавно вращают электроконизатор по часовой стрелке на 360 градусов. Образуют по ходу его движения струп (коагулированную корку) и формируют конус.

Процесс иссечение длится несколько секунд.

Затем электроаппарат выключают. Вынимают конус.

Далее по показаниям проводят выскабливание остатка цервикального канала для выявления или исключения распространения патологии выше иссечения конуса.

Все удалённые в ходе операции ткани (изъятый конус и соскоб со стенок канала шейки матки) отправляют на гистологическое исследование.

Образовавшийся на шейке воронкообразная рана («кратер») как правило коагулирована и не кровоточит.

В противном случае рану дополнительно «сушат» шариковым электродом. При необходимости на крупные сосуды накладывают гемостатические швы (эти швы снимать не надо, они рассасываются через 3-4 недели после наложения).

После завершения операции рана на шейке матки обрабатывается марганцовкой или другим антисептическим средством. Затем к «кратеру» подводится гемостатическая губка (специальный тампон).

Пациентку на каталке переводят в палату.
Спустя 3-4 часа, при хорошем самочувствии, её можно отпускать домой.

Как проходит послеоперационный период, как ускорить заживление, как вести себя после операции – читайте далее в этой статье.

Достоинства диатермоконизации

• Простое электрохирургическое оборудование
• Дешевизна
• Простота выполнения
• Относительная бескровность
• Возможность радикального удаления очага поражений шейки матки в пределах здоровой ткани
• Высокая эффективность метода (частота выздоровления 93-97%)
• Есть материал для ступенчатого гистологического исследования
• Сохраняются менструальная, сексуальная и репродуктивная функции пациентки

Недостатки метода

• Трудно регулировать глубину иссечения
• Весьма посредственное качество гистологического материала (ожог края резекции затрудняет интерпретацию гистологической картины)
• На 16-22 день после операции возможно развитие кровотечения из шейки матки (из-за отхождения струпа)
• Большой риск обострения инфекционно-воспалительных процессов гениталий
• Нарушение менструального цикла
• Большое количество отдалённых осложнений: формирование рубцов, стеноз или сращение канала шейки матки, эндометриоз шейки, лейкоплакия, синдром коагулированной шейки матки (СКШ).

Диатермоконизация не рекомендована молодым нерожавшим женщинам

Радиоволновая конизация

Синонимы:
— Радиочастотная конизация
— Петлевая радиоволновая конусовидная эксцизия шейки матки
— Петлевая электро-радио-конизация шейки матки
— Высокочастотная электрохирургическая конизация радиоскальпелем
— Конусовидная лечебно-диагностическая эксцизия электропетлёй (LEEP CONE)
— Петлевая конусовидная электрохирургическая эксцизия LEEP CONE
— Лечебно-диагностическая эксцизия LEEP CONE
— Радиоволновая широкая петлевая эксцизия шейки матки (LLETZ) с иссечением стенок цервикального канала
— Конизация шейки матки аппаратом «Сургитрон»
— Электрэксцизия (LEEP, CONE) с помощью электрохирургического аппарата «Фотек»

Суть метода

Радиоволновая хирургия — это усовершенствованная электрохирургическая техника.

Современные высокочастотные электрохирургические аппараты работают в диапазоне радиоволн (3,8–4,0 МГц), поэтому их называют радиохирургическими или радиоволновыми. А проводимую с помощью таких аппаратов электрохирургию называют радиочастотной или радиоволновой.

Главное отличие радиоволновых электроаппаратов от лазеров и диатермокоагуляторов – возможность делать «разрез» без глубокого термического повреждения тканей.

Радио-скальпель не «прожигает» а разрывает мягкие ткани «холодным паром» без ручного давления и дробления клеток.

Радиоволна, испускаемая активным электродом-скальпелем (тонкой вольфрамовой проволочной петлёй или иголкой) мгновенно поглощается самым верхним слоем клеток. Жидкость в них «вскипает» и «холодный» пар (его температура не выше 35-80 градусов С) «прорывает» ткань, частично коагулируя повреждённые сосуды.

Проволочная токопроводящая часть активного электрода при этом существенно не нагревается.

Преимущества «холодного разреза»:
— нет прямого контакта активного электрода с областью иссечения («радио-скальпель» изолирован от тканей тончайшим слоем пара),
— высочайшая стерильность,
— бескровный разрез,
— минимальное термическое воздействие,
— минимальная болезненность,
— ничтожное повреждение окружающих тканей (нет глубокого некроза и травмы, нет боли, отёка, инфекции).

В какие дни цикла делают радиоволновую конизацию?

В первые «сухие» дни после месячных (оптимально на 6-8 день менструального цикла).

Обезболивание

По желанию пациентки:

• Кратковременный внутривенный наркоз
• Местная анестезия (спрей с лидокаином, инъекции в шейку матки лидокаина или смеси лидокаина с эпинефрином)

Условия проведения

Стационар одного дня
(в условиях малой или большой операционной).

В амбулаторных условиях
(в специально оборудованном кабинете гинекологической консультации).

Длительность операции

Время пребывания пациентки в операционном кабинете — около 15-20 минут.

Как проходит радиоволновая конизация шейки матки

Пациентку укладывают на операционное гинекологическое кресло, заземляют.

Настаивают электрохирургическое оборудование в режим «разрез и коагуляция». Подводят эвакуатор дыма.

Через слой ткани под крестец пациентки помещают пассивный электрод (антенную пластину).

Проводят дезинфекцию наружных половых органов и операционного поля негорючими антисептиками.

Дают обезболивание (наркоз).

Обнажают шейку матку в полимерных «зеркалах». Фиксируют. Проводят пробу Шиллера для определения границ аномального участка.

В зависимости от величины очага поражения выбирают оптимальный размер петли или электрода-«паруса» так, чтобы конус был удалён за один приём (проходку).

Включают эвакуатор дыма и электрохирургический аппарат.

Вводят электрод-конизатор в канал шейки матки на определённую глубину (вплоть до внутреннего зева).

Подают радиоволновую энергию и проворачивают электрод с оптимальной скоростью по часовой стрелке на 360 градусов.

Отключают ток. Вынимают конус.

Делают выскабливание остатка цервикального канала.

Для остановки возникшего кровотечения подают радиоэнергию и дополнительно коагулируют раневой «кратер» электродом-шаром. Для остановки выраженного кровотечения используют биполярный непригораемый пинцет.

Рану просушивают тампоном. Заканчивают операцию.

Все полученные образцы тканей отправляют на гистологическое исследование.

Пациентку на каталке переводят в палату.
Спустя 2-3 часа, при хорошем самочувствии — отпускают домой.

Как проходит послеоперационный период, как вести себя после операции – читайте далее в этой статье.

Преимущества радиоволновой конизации

• Простота выполнения
• Доступная цена
• Получение качественного материала для гистологического исследования (нет обугливания, нет ожога края резекции)
• Быстрое заживление и «нежное» рубцевание шейки
• Минимальный риск послеоперационных осложнений
• Может применяться молодым нерожавшим женщинам

Недостатки

• В крае резекции конуса всё-таки сохраняется минимальное термическое повреждение ткани
• Риск электротравмы

Значительно ускоряют и облегчают радиоволновые операции современные электрогенераторы Сургитрон (США) и Фотек (Россия).

Ножевая конизация

Холодная ножевая или механическая конизация шейки матки – это удаление конусовидного фрагмента тканей шейки обычным хирургическим скальпелем.

Ножевая конизация, точнее — конусовидная ампутация шейки матки – самая травматичная техника операции.

В ходе вмешательства проводится иссечение значительной части мышц шейки матки и большого участка цервикального канала.

Успех процедуры впрямую зависит от квалификации всего медицинского персонала, опыта, добросовестности и «виртуозности рук» оперирующего хирурга. Большое значение имеет общее состояние здоровья и послеоперационная дисциплина пациентки.

Механическая конизация печальна наибольшим числом случаев послеоперационных и отдалённых осложнений (подробнее об осложнениях читайте далее в этой же статье).

Неоспоримые преимущества ножевой конизации перед другими методами:
— получение образца ткани идеального гистологического качества. Это обеспечивает наиболее объективную и точную интерпретацию результатов морфологического исследования.
— высокая эффективность: излечение наступает в 94% случаев.

Когда назначают ножевую конизацию?

• Есть показания к проведению электроконизации, но нет технических возможностей для её выполнения
• Выявлены атипичные изменения железистого эпителия
• В сомнительных случаях при: тяжёлой дисплазии с подозрением на переход в преинвазивный рак (CIN III, HSIL), рак in situ, рак с началом микроинвазии
• Лечение преинвазивного рака шейки матки
• Лечение микроинвазивного РШМ (IА1 стадия)

Почему при подозрительном на злокачественность состоянии предпочтительна ножевая конизация?
Потому что она не влияет на морфологическую картину края резекции и позволяет максимально точно изучить и оценить характер атипичных поражений или глубину инвазии РШМ.
Это важно для выбора дальнейшей тактики лечения:

• Если гистология обнаружила в крае резекции конуса и/или в соскобе остатка цервикального канала атипичные клетки, решается вопрос о:
  — повторной более объёмной конизации,
  — или удалении всей шейки матки (трахельэктомии),
  — или простой гистерэктомии (операция 1 типа)
• Если гистология обнаружила в крае резекции раковые клетки или установила IА стадию РШМ, то назначается по показаниям:
  — расширенная трахельектомия,
  — или расширенная гистерэктомия (операция 2 типа)
• Если гистология заключила, что края отсечения и соскоб со стенок остатка цервикального канала «чистые» — объём выполненного оперативного лечения считается достаточным

Как проходит ножевая конизация шейки матки? Обезболивание

• Общий внутривенный наркоз
• Эпидуральная анестезия (введение наркоза в позвоночник)

Сроки проведения

В первую фазу менструального цикла (на 5-10 день) после полного окончания менструального кровотечения.

Иными словами, ножевую конизацию делают в первые «сухие» дни после менструации, чтобы к началу следующих месячных рана на шейке зажила.

Условия проведения

Оснащённый хирургический стационар

Ход операции

Пациентку размещают на гинекологическом операционном кресле, проводят техническую подготовку к процедуре.

Дают наркоз.

Дезинфицируют гениталии и операционное поле.

Обнажают в «зеркалах» и фиксируют шейку матки. Делают пробу Шиллера. Устанавливают кольпоскопический контроль. Определяют размер поражения и границы предполагаемого иссечения.

Затем, отступив на 2-3 мм кнаружи от области поражения, хирург делает надрез скальпелем, иссекает и удаляет конусовидный кусок шейки матки.

После этого обязательно проводят выскабливание слизистой оболочки уцелевшей части цервикального канала.

Затем накладывают швы, останавливают кровотечение, подводят к ране антисептики.

Все удалённые в ходе операции ткани помещают в отдельные контейнеры, маркируют и отправляют в лабораторию на гистологическое исследование.

После окончания всех необходимых манипуляций пациентку перевозят в реанимационную палату где она в течение 2-3 часов находится под строгим наблюдением медицинского персонала.

Если операция прошла без осложнений и самочувствие пациентки удовлетворительное её отпускают домой:
— вечером в день операции,
— или наутро следующего дня.

---

Подытожим общее для всех методов конизации:

Сколько длится конизация?

Непосредственное иссечение (конизация) шейки проходит быстро – в течение нескольких минут или секунд, в зависимости от объёма и техники выполнения операции.

Общее время пребывания пациентки в операционной – от 15 до 30 минут.

Больно ли, нужен ли наркоз?

Процедура неприятная.
Поэтому на практике конизацию чаще всего проводят под кратковременным общим внутривенном наркозом (по показаниям или по настоянию пациентки).

Радиоволновая конизация – самая безболезненная, хорошо переносится под местной анестезией.

Можно ли сидеть после конизации шейки матки?

Да. Можно.

Больничный лист после конизации

После успешной неосложнённой радиохирургической операции больничный, как правило, не выдаётся.

После ножевой и диатермоконизации больничный может быть выдан по показаниям на 7-10 дней.

При осложнённом послеоперационном периоде срок больничного листа назначают индивидуально. Он может продлеваться до 14 и более суток.

Вернуться к оглавлению

Послеоперационный период

Перед выпиской из стационара лечащий хирург-гинеколог даёт пациентке:

• Все необходимые индивидуальные рекомендации
• Номер телефона для экстренной связи
• Назначает дату явки на обязательный плановый осмотр

Питание после операции – специальной диеты не требуется, желательно исключить алкоголь.

Первые 2-3 дня после операции – вести спокойный образ жизни, много отдыхать, избегать любых физических нагрузок.

Противопоказания после операции

Боли после операции

В первые дни после конизации могут возникать слабые/умеренные ноющие, тянущие, щемящие боли внизу живота. Они сравнимы с болями во время месячных.

Неприятные ощущения можно облегчить приёмом НПВС. Разрешено применять Парацетамол, Ибупрофен (Нурофен), Диклофенак, Кетопрофен, Напроксен.

В ряде случаев врач назначает ректальные обезболивающие, противовоспалительные свечи (например, Натальсид).

Выделения после конизации

Какие выделения можно считать нормой?

• незначительные кровянистые
• светлые, скудные, сукровичные
• коричневатые со специфическим (иногда неприятным) запахом

Умеренные кровянистые или сукровичные выделения в течение 2-3 недель после конизации – это норма

На 6-14 день после операции (в период очищения заживающей поверхности от посткоагуляционной плёнки) интенсивность кровянистых выделений может усиливаться. Это нормально. После отторжения струпа секреция из влагалища уменьшится и постепенно исчезнет сама собой.

Весь период послеоперационной реабилитации следует пользоваться гигиеническими прокладками.

Когда срочно обращаться к врачу:
— при стойком, более 2-3-х дней повышении температуры тела более 37,5 градусов С;
— при развитии обильного (обильней менструального) кровотечения, не связанного с менструацией;
— при продолжении зловонных выделений более 3-х недель после операции;
— при продолжении кровянистых выделений более 3-х недель после операции

Как проходит заживление?

Скорость эпителизации (заживления) и регенерации тканей шейки матки зависит от метода проведения конизации, объёма хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей организма пациентки.

Самое быстрое заживление раны — после радиоволновой конизации.

Ориентировочные сроки заживления шейки после конизации

• На 2-3-и сутки — формирование струпа (фибриновой плёнки)
• После 7-го дня – период отторжения струпа
• Через 4-9 недель – полное заживление

Спустя 10 дней после операции по назначению врача для ускорения регенерации тканей могут применяться вагинальные свечи Депантол, Метилурациловые, Ацилакт, др.

Кровотечение после операции

Иногда, примерно в течение первых 8-22 дней после операции мажущие выделения принимают вид менструального кровотечения. Это – нормальное явление, происходит из-за преждевременного отторжения струпа.

При развитии слишком обильного и/или длительного кровотечения надо обратиться за помощью в больницу к лечащему хирургу-гинекологу.

Как останавливают кровотечение?
Подводят к шейке матки гемостатический тампон.
Или «склеивают» кровоточащую ранку специальными растворами.
Или «прижигают» точечным электродом, лазером.

Сильные кровотечения купируют гормонами или наложением гемостатических швов (рану «ушивают»).

Месячные после конизации

Месячные после конизации шейки матки бывают обильней и длительней обычного, иногда со сгустками крови – это допустимо.

Диатермоконизация часто приводит к временному нарушению менструального цикла. Спустя 2-3 месяца цикл нормализуется. В противном случае надо обратиться к лечащему гинекологу.

Контрольный осмотр

При стандартном течении послеоперационного периода первый контрольный осмотр шейки матки делают через 30 и/или 45 дней после конизации.

Первый гинекологический осмотр проводят примерно через 6-8 недель после конизации

Через 2-4 месяца после операции делают контрольную кольпоскопию и берут мазок на цитологию (ПАП-тест), тест на ДНК ВПЧ (по показаниям).

Секс после операции — когда можно, могут ли быть проблемы?

Половую жизнь можно возобновлять после полного заживления тканей шейки, т.е. не раньше, чем через 4-6 недель после операции. Оптимально – после 1-го контрольного гинекологического осмотра и консультации лечащего гинеколога.

Успешно прошедшая конизация никаким образом не влияет на сексуальную функцию, чувственные ощущения женщины и её партнёра.

Вероятные осложнения после операции

Возможные ранние осложнения конизации:

• Первичные послеоперационные кровотечения (в первые-вторые послеоперационные сутки)
• Вторичные кровотечения (через 14 дней после операции)
• Раневые инфекции
• Инфекционно-воспалительные осложнения, обострение хронических воспалительных процессов гениталий: аднексит, оофорит, др.

Отдалённые последствия конизации шейки матки

• Рубцовые изменения шейки матки – чаще всего возникаю после ножевой и диатермоконизации
• Стеноз канала шейки матки — снижает возможность последующей беременности
• Атрезия канала шейки матки — без лечения (бужирования цервикального канала) исключает возможность последующей беременности
• Истмико-цервикальная недостаточность — приводит к самопроизвольным выкидышам или преждевременным родам
• Эндометриоз шейки матки

Вероятность развития отдалённых осложнений после лазерной и радиоволновой конизации невелика – менее 5%.

Ножевая и диатермоконизация дают большее число негативных последствий – до 20%.

Вернуться к оглавлению

Беременность и роды после конизации шейки матки

Конизация – органосохраняющая операция. Она направлена на излечение болезни и сохранение детородной способности пациентки.

Можно ли забеременеть после конизации?

Да. Можно.

По результатам проводимых клинических исследований из 445 женщин, перенёсших петлевую электрохирургическую конизацию, в дальнейшем 340 забеременели естественным путём и родили здоровых детей.

У 22 пациенток (из 445) беременность прервалась самопроизвольным выкидышем. Одна из забеременевших сделала медицинский аборт.

Могут ли быть проблемы с родами?

Повышение риска преждевременных родов после перенесённой конизации возникает при удалении более 25% от изначального объёма тканей шейки матки. Пороговая длина шейки матки («короткая» шейка) – менее 25 мм.

Для профилактики преждевременных родов беременным с «короткой» шейкой (≤25 мм):

• Назначают препараты микронизированного прогестерона (вагинально по 200 мг в 1 раз в сутки) с 16-24 до 30-34 недель беременности
• В редких случаях: выполняют цервикальный серкляж

Родоразрешение после конизации

Показания к плановому кесареву сечению:

• Состояние шейки матки после конизации
• Рубцовая деформация шейки матки

После радиоволновой конизации:

• Естественные роды – прошли в 69% случаев
• Плановое кесарево сечение – выполнено в 31% случаев

Вернуться к оглавлению

Рецидив после конизации шейки матки

Как любая органосохраняющая операция, конизация не может гарантировать окончательного 100-процентного выздоровления.

Вероятность рецидива дисплазии, предрака, микроинвазивного рака после конизации достигает 10-15%.

Режим контроля эффективности лечения:

• В первые 3 года после операции — мазок на цитологию (ПАП-тест) 1 раз в 6 месяцев
• В дальнейшем — мазок на цитологию 1 раз в 12 месяцев