Рак шейки матки (РШМ, цервикальный рак) – это злокачественная опухоль женской половой сферы. Развивается из клеток слизистой оболочки шейки матки, точнее из эпителиальной ткани, покрывающей наружную поверхность шейки матки и цервикальный канал.
Ежегодно в РФ регистрируется до 15 000 новых случаев этого тяжёлого заболевания.
Данная статья освещает особенности и методы лечения 2 стадии РШМ.
Рак шейки матки
Код по МКБ-10:
С53 Злокачественное образование шейки матки
С53.0 Рак наружной части шейки матки (опухоль исходит из влагалищной части шейки матки)
С53.1 Рак внутренней части шейки матки (опухоль исходит из цервикального канала)
Основные формы РШМ:
- Плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий) – развивается из клеток плоского эпителия слизистой шейки матки. Обычно появляется на наружной (влагалищной) части шейки матки.
- Аденокарцинома – возникает из железистых клеток слизистой, точнее из цилиндрического эпителия. Чаще появляется в цервикальном канале.
- Железисто-плоскоклеточные карциномы – смешанные опухоли.
- Недифференцируемый и неклассифицируемый рак – наиболее агрессивная опухоль, ткань которой непохожа ни на одну из тканей организма.
Кто может заболеть?
Раком шейки матки может заболеть любая женщина, имеющая (или имевшая ранее) сексуальные контакты, вне зависимости от её возраста (и молодая, и пожилая).
Главный провоцирующий фактор РШМ
Сегодня развитие этой агрессивной опухоли связывают с влиянием на клетки эпителия шейки матки онкогенных типов вируса папилломы человека, в первую очередь ВПЧ 16 и 18. Не исключено участие в формировании злокачественного процесса вируса простого герпеса 2 типа (генитального герпеса).
Факт заражения вирусом не означает обязательное развития болезни: рак шейки матки возникает у неисчислимо малого количества инфицированных ВПЧ или ВПГ2 женщин.
Читать подробнее: Рак шейки матки – первые признаки, проявления и симптомы. Как определить?
Стадии рака шейки матки
Деление РШМ на стадии весьма условно, но оно необходимо для выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования исхода заболевания.
1 стадия – опухоль не выходит за пределы шейки матки.
При этом послеоперационная гистологическая экспертиза удалённых тканей может выявить микропоражение клетками опухоли регионарных лимфатических узлов (10-25% известных случаев первой стадии болезни).
О диагностике и особенностях 1 стадии РШМ читать подробнее: Рак шейки матки 1 (первой) стадии – прогноз, лечение и симптомы
2 стадия – опухоль распространяется за пределы шейки матки (в околоматочную клетчатку и/или на тело матки и/или на верхние 2/3 влагалище), но ещё не достигает стенок таза и нижней трети влагалища. Микрометастазы в регионарных лимфатических узлах выявляются в 25-45% случаев второй стадии болезни.
3 стадия – в злокачественный процесс вовлекается нижняя треть влагалища и/или стенки таза. Возможно нарушение функции почек (гидронефроз, неработающая почка). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов — в 100% случаев.
О лечении и прогнозе 3 стадии болезни читать подробнее: Рак шейки матки 3 (третьей) стадии — сколько живут после лечения
4 стадия – опухоль прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря, кишечника, поражает регионарные лимфатические узлы и даёт метастазы в отдалённые органы (отдалённые лимфатические узлы, лёгкие, печень, кости…)
Можно ли вылечить РШМ на 4 стадии читать подробнее: Рак шейки матки 4 стадии — прогноз продолжительности жизни, симптомы
Вернуться к оглавлениюОсобенности 2 стадии
Для наиболее точной характеристики распространённости злокачественного процесса онкологи используют две основных классификации стадий рака, в которых разделяют каждую стадию на подстадии:
- FIGO (классификация Федерации гинекологов и акушеров)
- TNM (Т — опухоль, N — лимфоузлы, М — метастазы)
| РШМ
2 стадия подстадии FIGO | РШМ
2 стадия подстадии TNM | Описание |
| II | Т2 | Опухоль уже проросла за пределы шейки матки, но ещё не достигла нижней трети влагалища и стенок таза |
| IIА | Т2а | Опухоль перешла с шейки матки на верхние 2/3 влагалища, но НЕ затронула параметрий |
| IIА1 | Т2а1 | Размеры клинически определяемой опухоли ≤4 см |
| IIА2 | Т2а2 | Размеры клинически определяемой опухоли более ›4 см |
| IIВ | Т2в | Опухоль проросла в параметрий |
Рак шейки матки 2б стадии и IIВ стадии – это одно и тоже.
Вернуться к оглавлениюПрогноз выживаемости
Выбор оптимального метода лечения, его эффективность, а значит и последующая продолжительность жизни при 2 стадии рака шейки матки зависит не только от степени распространения опухоли.
Что влияет на прогноз жизни и эффективность лечения при РШМАнатомическое расположение первичной опухоли:
- Эктоцервикс (наружная часть шейки матки) – хороший прогноз
- Эндоцервикс (внутри канала шейки матки) – ухудшает прогноз
Гистологическая форма опухоли:
- Плоскоклеточный рак – более благоприятный прогноз
- Аденокарцинома (железистый рак) – менее благоприятный прогноз
- Низкодифференцированный рак – плохой прогноз
«Grade» опухоли (G):
Грейд опухоли – это степень злокачественности новообразования.
- G1 – высокодифференцированная опухоль (низко агрессивная, низкозлокачественная) – хороший прогноз
- G2 – умеренно дифференцированная опухоль (умеренно агрессивная) – неплохой прогноз
- G3-4 – низкодифференцированная, неклассифицированная опухоль – ухудшает прогноз
Состояние регионарных лимфатических узлов:
Особенно важный признак для выбора объёма хирургического лечения, послеоперационной тактики ведения и прогноза выживаемости.
В первую очередь оценивают состояние тазовых лимфоузлов. Для этого их удаляют (делают тазовую лимфаденэктомию) и прямо во время операции по поводу РШМ (интраоперационно) отправляют на гистологическую экспресс-экспертизу.
Современные экспериментальные методики с применением радиационных контрастных препаратов позволяют интраоперационно выявлять сторожевые (сигнальные) лимфоузлы с помощью гамма-зонда, а затем проводить их срочное микроскопическое цитологическое и гистологическое исследование.
Считается, что если сторожевые лимфоузлы не поражены, то и остальные лимфоузлы регионального коллектора тоже свободны от клеток опухоли (здоровы). Это позволяет проводить хирургическое лечение цервикального рака 1-2 стадии в щадящем объёме и снижать частоту послеоперационных осложнений.
Влияние на прогноз РШМ метастатического поражения регионарных лимфоузлов- НЕТ клеток опухоли в сторожевых/регионарных узлах – очень хороший прогностический признак
- Есть микрометастазы/метастазы опухоли в сторожевых тазовых лимфоузлах – неблагоприятный признак
- Найдены клетки опухоли в парааортальных лимфоузлах – плохой прогностический признак, приравнивается к отдалённым метастазам
| Подстадия 2 стадии РШМ | Поражение регионарных лимфатических узлов (N) | 5-летняя выживаемость при оптимальном лечении |
| IIА
Т2аN0М0 | нет (N0) | примерно 75% пациенток живут 5 и более лет после лечения |
| IIА
Т2аN1М0 | есть (N1) | примерно 37% |
| IIВ
Т2вN0М0 | нет (N0) | примерно 65% |
| IIВ
Т2вN1М0 | есть (N1) | примерно 28% |
Первые признаки заболевания
Если дебютная стадия рака шейки матки в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно, то 2 стадия уже проявляется клинически.
Рак шейки матки 2 стадии хорошо виден без кольпоскопа при осмотре пациентки с гинекологическим «зеркалом»- Контактные мажущие кровянистые выделения из половых органов
- Кровянистые выделения после полового акта
- Мажущие кровянистые или вида «мясных помоев» выделения из половых органов без запаха или с неприятным запахом (при присоединении инфекции)
- Болезненность во время гинекологического осмотра или при половом акте
| Признаки РШМ 2 стадии | |
| Влагалище | На стенках верхней части влагалища видны поверхностные (эрозии) или глубокие поражения (изъязвления)
или экзофитные образования, похожие на красноватые, рыхлые, хрупкие наросты в виде цветной капусты. При затрагивании поражённого участка появляется контактное кровотечение. |
| Шейка матки при раке её наружной части | В области ракового поражения виден избыток ткани (нарост в виде цветной капусты) или дефект (кратерообразующее углубление, язвочка). |
| Шейка матки при раке цервикального канала | Шейка увеличена, бочкообразной «раздутой» формы.
Явных повреждений наружной поверхности цервикальной слизистой может не быть. Наружный цервикальный зев часто деформирован. |
| Тело матки | Несколько увеличено (при маточном варианте 2 стадии РШМ) |
| Яичники | Не определяются |
| Маточные трубы | Не определяются |
Диагностика
- Изучение жалоб пациентки
- Гинекологический осмотр с помощью «зеркал»
- Расширенная кольпоскопия
- Цитологическое исследование цервикальных мазков
- Биопсия (прицельная, множественная, конусовидная), выскабливание канала шейки матки (при подозрении на рак цервикального канала)
- Гистологическое исследование тканей биоптата и соскоба канала шейки матки
- УЗИ органов малого таза, забрюшинного пространства, органов брюшной полости, шейно-надключичной области
- Лимфография – сканирование регионарных лимфатических узлов для выявления симптомов метастазирования
- МРТ органов малого таза с контрастом
- Рентген лёгких
- По показаниям проводятся различные дополнительные исследования
Лечение 2 стадии рака шейки матки
Оптимальное лечение рака шейки матки 2 стадии — радикальное хирургическое удаление опухоли
Что значит радикальное оперативное лечение?
Радикальная операция предполагает полное хирургическое удаление всех поражённых опухолью органов и тканей (до единой клетки). В противном случае добиться полного выздоровления пациентки практически невозможно.
Если злокачественные клетки проникли в лимфатическое/кровяное русло (обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах) нельзя исключить возврат болезни (рецидив опухоли в виде метастазов) даже после радикального хирургического лечения.
Органосохраняющая операция при РШМ 2 стадии
В последнее время стало возможным проводить органосохраняющее хирургическое лечение рака шейки матки IIA стадии у молодых женщин.
Операция носит название:
- Радикальная абдоминальная трахелэктомия
Операция допустима:
- на стадии IIA1
- если нет признаков метастазирования рака в регионарные лимфоузлы
- при желании больной сохранить детородную функцию
В ходе радикальной трахелэктомии полностью удаляются:
— шейка матки,
— околошеечная клетчатка,
— верхняя треть влагалища,
— тазовые лимфатические узлы.
Сохраняются:
— яичники,
— маточные трубы,
— тело матки,
— внутренний зев матки.
Успешное проведение радикальной абдоминальной трахелэктомии обеспечивает дальнейшую возможность беременности и родов.
Стандарт хирургического лечения РШМ 2 стадии
| Подстадия РШМ | Какая операция | Описание |
| IIA1 | Расширенная радикальная гистерэктомия (операция 3 тип) с тазовой лимфаденэктомией | Полостью удаляется шейка матки, матка (с придатками или без, по показаниям), верхняя треть влагалища вместе с окружающей все эти органы клетчаткой. Максимально удаляются маточно-крестцовые связки. Удаляются тазовые регионарные лимфоузлы. При обнаружении микрометастазов в тазовых лимфоузлах дополнительно проводится удаление поясничных лимфоузлов. |
| IIA2 | Расширенная радикальная гистерэктомия (операция 4 тип) с тазовой лимфаденэктомией | В дополнение к операции 3 типа, здесь удаляется ¾ влагалища с околовлагалищной клетчаткой.
Также удаляются тазовые регионарные лимфоузлы и по показаниям поясничные лимфоузлы. |
| IIВ
без признаков метастатического поражения парааортальных лимфоузлов | В некоторых случаях допустимо: Радикальная гистерэктомия (операция 3-4 тип) с тазовой лимфаденэктомией |
Стандартом лечения IIВ стадии является сочетанная лучевая терапия или химиолучевая терапия |
Послеоперационная лучевая/химиолучевая терапия при РШМ IIА стадии
Если у пациентки нет показаний к продолжению лечения (низкий риск прогрессирования опухоли), то после радикальной операции ей назначается динамическое наблюдение.
Факторы риска прогрессирования опухолиПоказания к проведению лучевого/химиолучевого лечения после радикальной операции:
- Врастание опухоли в лимфатические сосуды (по данным гистологии)
- Высокий грейд опухоли G3-4 (по данным иммуногистохимии)
- Размеры опухоли более 3 см
- Интраоперационно обнаружено поражение клетками опухоли околоматочной клетчатки и/или регионарных лимфоузлов (по данным экспресс-гистологии)
- Нет уверенности в достаточной радикальности проведённой операции
Пациенткам группы промежуточного риска прогрессирования РШМ проводится:
— дистанционное облучение ложа удаленного первичной опухоли и зон поражённых лимфоузлов. Стандартная совокупная доза фракционного облучения: до 45–50 Гр;
— или внутриполостная облучение культи влагалища на брахитерапевтических аппаратах (2-3 раза в неделю) в совокупной дозе: 21-25 Гр.
Пациенткам группы высокого риска прогрессирования РШМ вместе с облучением 1 раз в неделю внутривенно вводится препарат платины (Цисплатин).
Лучевая терапия рака шейки матки IIВ стадии
Проводится:
- Дистанционное облучение области малого таза (в зону облучения включается область шейки и тел матки, области субклинического распространения опухоли и регионарных лимфатических узлов)
- Внутриполостное облучение (брахитерапия) очагов первичной опухоли
Лучевое лечение начинают с дистанционного облучения:
— 1 раз в день,
— 5 раз в неделю,
— разовая доза: 2 Гр
По достижению суммарной дозы облучения 46 Гр (в начале 5-й недели лечения) к дистанционному облучению добавляют внутриполостную брахитерапию.
Суть брахитерапии – доставка источника радиации через влагалище в шейку матки с помощью специального устройства-аппликатора.
Брахитерапия позволяет подвести достаточно высокую дозу ионизирующего излучения прямо к опухоли. При этом влияние радиации на окружающие здоровые ткани минимально.
Выбор оптимального режима внутриполостного облучения в каждом случае индивидуален.
Эффективность сочетанной лучевой терапии рака шейки матки стадии 2В- Полный регресс опухоли: 50-60% всех случаев
- Частичный регресс опухоли: 20-25%
- Стабилизация опухоли: 9-15%
- Прогрессирование (нет ответа на лечение): 4-8%
Химиолучевое лечение 2 (IIВ) стадии РШМ
В большинстве случаев для улучшения эффективности сочетанной лучевой терапии с первого дня облучения назначается химиотерапия препаратами платины.
Вводится Цисплатин:
— внутривенно,
— 1 раз в неделю,
— в течение 5 недель (всего 5 инфузий).
- Полный регресс опухоли: 75-87% всех случаев
- Частичный регресс опухоли: 10-20%
- Стабилизация опухоли: 1-4%
- Прогрессирование (нет ответа на лечение):0-1,4%
«Химия» при раке шейки матки 2 стадии
После окончания основного химиолучевого лечения в индивидуальных случаях для профилактики рецидива опухоли и улучшения выживаемости назначается курс поддерживающей химиотерапии:
1-й день курса: Цисплатин + Гемцитабин (внутривенно)
8-й день курса: Гемцитабин (внутривенно)
Всего проводится 2 курса «химии» с интервалом в 3 недели.
Инвалидность при раке шейки матки 2 стадии
В большинстве случаев после окончания лечения рака шейки матки 2 стадии МСЭ устанавливает пациентке 2 группу инвалидности.
Мне в 2017 году была произведена операция по экстрипации матки с придатками. Соответствующий диагноз: кистозное образование левой почки. Диагноз: С54.8-Поражение тела матки, выходящее за пределы локализаций. Диагноз: ЗНО тела матки: St. IIстадия T2 NOMO/ Нужно ли мне оформлять инвалидность и какая будет группа? С уважением Людмила Ивановна
Людмила Ивановна, здравствуйте!
В первый год после успешного (без общих и местных послеоперационных осложнений) радикального лечения рака тела матки 2 стадии (Т2), как правило, устанавливается инвалидность 3 группы. В ряде индивидуальных случаев инвалидность вообще не устанавливается (здесь учитывается подстадия процесса, общее состояние пациентки, проводилось ли послеоперационная лучевая или химиотерапия, морфологический характер опухоли, степень дифференцировки опухоли, сопутствующая патология и др). Если послеоперационные осложнения и послеоперационное лечение (лучевая, химия) были — то может быть присвоена инвалидность 2 группы.
При повторном освидетельствовании (через год) инвалидность может быть снята (в случае наступления полной ремиссии) или продлена (в случае неполной ремиссии).
Во всех случаях перспективу инвалидности рассматривает исключительно комиссия МСЭ (медико-социальная экспертиза).
Пройти МСЭ Вы можете по направлению лечащего врача или по самостоятельному обращению в бюро МСЭ.
Перед комиссией Вам следует пройти соответствующее обследование, что займёт время.
Посоветуйтесь с Вашим лечащим врачом — есть ли смысл этим заниматься? Ведь с момента операции прошло 3 года. Если никакой отрицательной динамики за это время не наблюдается (стабильная полная ремиссия), то инвалидность могут не установить.
Желаю Вам полнейшего выздоровления.
С уважением.