Эндометриоз и беременность

Прямая связь между бесплодием и эндометриоидной болезнью до сих пор недостаточно изучена. Поэтому вопрос о возможностях беременности с эндометриозом остаётся открытым.

Известно, что 50-75% женщин с различными формами этой болезни имеют тот или иной недостаток репродуктивной функции. Каковы их шансы зачать и родить здорового ребёнка?

Вернуться к оглавлению

Что такое эндометриоз – формы болезни

Эндометриоз – доброкачественное опухолеподобное гормонально-зависимое заболевание.

Болезнь развивается из-за роста ткани, похожей на эндометрий вне полости матки: в мышечном слое тела матки, на яичниках, маточных трубах, брюшине, кишечнике, мочевом пузыре, других органах малого таза, удалённых тканях…

Любая классификация данной болезни весьма условна. Ведь внутренний эндометриоз (аденомиоз) более чем в 70% случаев сочетается с экстрагенитальным или наружным генитальным эндометриозом. При эндометриозе яичников, маточных труб зачастую обнаруживаются эндометриоидные поражения кишечника, брюшины малого таза…

Причины возникновения эндометриоза

Теорий развития этой сложной болезни очень много. Назовём самые популярные:

• Ретроградная менструация – «обратный» заброс менструальной крови с частицами эндометрия в брюшную полость через маточные трубы.
• Повреждение целостности переходной зоны миометрия: из-за травмы, воспаления, врождённых дефектов.
• Занос клеток эндометрия в различные органы по кровеносным и лимфатическим сосудам.
• Механический занос микрочастиц эндометрия в окружающие ткани во время гинекологических хирургических манипуляций, операций на матке.

Эндометриоидные клетки в очагах эндометриоза очень похожи на клетки обычного эндометрия. Очутившись за пределами слизистой матки, они закрепляются и прорастают вглубь «оккупированной» ими ткани, образуют инфильтраты, узелки, кисты.

Как в обычном эндометрии, часть клеток в очагах эндометриоза каждый месяц отторгается – «менструирует». В ответ на местное «месячное микрокровотечение» пограничные ткани воспаляются, отекают, повреждаются. Возникает боль, интоксикация.

Постепенно вокруг очага эндометриоза образуются спайки, рубцы. Эти процессы влияют на качество и движение яйцеклеток, активность сперматозоидов. Не удивительно, что естественное зачатие при эндометриозе затрудняется или становится невозможным.

Эндометриоз – хронический воспалительный процесс, который приводит к развитию локальных гормональных и иммунных нарушений, росту спаек, дисфункции и разрушению поражённых органов, бесплодию.

Симптомы эндометриоза

1. Синдром хронической тазовой боли:
   • тянущие боли внизу живота,
   • болезненные менструации,
   • болезненный половой акт,
   • овуляторные боли в середине менструального цикла,
   • боль в пояснице.
2. Бесплодие:
   • первичное,
   • вторичное.
3. Нарушение менструального цикла:
   • альгодисменорея,
   • при эндометриозе матки: гиперполименорея, тёмно-коричневые мажущие выделения из половых органов накануне и после менструации.

Главной жалобой пациенток с эндометриозом является именно бесплодие (до 80%). Поэтому каждую пациентку с неудачами беременности проверяют на эндометериоз.

Диагностика эндометриоза

• УЗИ органов малого таза – основной метод первичного выявления признаков болезни.
• МРТ – по точности превосходит ультразвуковое исследование. При эндометриозе матки МРТ уточняет УЗИ-диагноз.
• ГСГ — гистеросальпингография – контрастный рентгеновский метод исследования, выявляющий внутренний эндометриоз (аденомиоз), внутриматочные спайки, оценивающий проходимость маточных труб.
• Гистероскопия с биопсией подозрительного на эндометриоз участка маточной стенки.
• Лапароскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием подозрительной на эндометриоз ткани.

Лапароскопия остаётся самым точным методом выявления экстрагенитального и наружного генитального эндометриоза. Эту лечебно-диагностическую операцию также назначают при ограниченных формах эндометриоза матки: узловом аденомиозе и очаговом аденомиозе.

Вернуться к оглавлению

Можно ли забеременеть при эндометриозе

Из всех пациенток, обратившихся в центры Вспомогательных Репродуктивных Технологий (ВРТ), каждая третья страдает эндометриозом.

Как именно эндометриоз лёгкой и средней степени препятствует наступлению беременности – достаточных объяснений НЕТ

Возможные причины неудачной беременности при эндометриозе:

1. Непроходимость маточных труб:
   • закупорка или сужение просвета маточных труб проросшей эндометриоидной тканью;
   • перитубарные спайки – перекрытие просвета трубы спаечным процессом;
   • нарушение проводимости маточных труб под влиянием токсических продуктов эндометриоза.
2. Уменьшение функциональной ткани яичников (снижение овариального резерва):
   • из-за разрушения яичника эндометриоидной кистой;
   • из-за иссечения ткани яичника во время оперативного лечения кисты.
3. Расстройство функции эндометрия, нарушение имплантации эмбриона в слизистую матки:
   • из-за местного дисбаланса гормонов и изменения биохимического состава эндометрия;
   • из-за деформации и повреждения внутренней поверхности матки криптами и устьями эндометриоидных ходов.
4. Гормональный дисбаланс, нарушение менструального цикла из-за поломки нейроэндокринной системы гипоталамус – гипофиз – яичники:
   • ановуляция (3,5%);
   • ЛНФ-синдром (2-3%);
   • нарушение секреции гонадотропных гормонов и синтеза половых гормонов в яичниках;
   • гиперпролактинемия.
5. Изменение иммунных и биохимических свойств перитонеальной жидкости:
   • инактивация сперматозоидов в брюшной полости;
   • «отравление», снижение качества яйцеклеток и эмбрионов продуктами жизнедеятельности эндометриоидной ткани.
6. Прерывание беременности на ранних сроках (выкидыш) из-за судорожных мышечных сокращений матки.
7. Патология стволовых клеток, связанная с развитием эндометриоза.

Однако эндометриоз, по неизвестным до сих пор причинам, далеко не всегда вызывает бесплодие. Поэтому:

• При лёгких формах болезни рекомендуется выжидательная тактика.
• Если в течение 5 лет естественная беременность не наступает, следует переходить к ВРТ.

Вернуться к оглавлению

Наружный эндометриоз и беременность

При эндометриозе маточных труб, эндометриоидных кистах яичников (эндометриомах), спайках в брюшной полости, ретроцервикальном эндометриозе шансы наступления спонтанной беременности увеличивает лечебно-диагностическая операция: лапароскопия.

Если лапароскопия противопоказана, хирургическое вмешательство проводят лапаротомным доступом: через разрез брюшной стенки.

Почему лечение бесплодия начинают с хирургической операции?

1. Во время лапароскопии (лапаротомии) делают ревизию полости малого таза, рассекают спайки, иссекают, прижигают, удаляют найденные очаги эндометриоза, эндометриоидные кисты яичников.
2. Операция даёт возможность визуально оценить состояние репродуктивных органов женщины и определить ряд показателей индекса фертильности (EFA).

Если индекс фертильности при эндометриозе низкий, то пациентке после лапароскопической операции рекомендуется не терять времени и сразу же переходить к процедурам ВРТ: ЭКО, ИКСИ или ВМИ.

---

Что такое ЭКО
Экстракорпоральное оплодотворение – широко применяемый метод вспомогательной репродуктивной технологии.

Суть метода: оплодотворение (инсеминация) искусственно извлечённых из яичника яйцеклеток специально подготовленной спермой партнёра «в пробирке», верней вне организма женщины с последующим переносом (подсадкой) развивающихся эмбрионов в полость матки.

Что такое ИКСИ
Метод ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида. Это современная модификация ЭКО.

Суть метода: искусственное оплодотворение одной яйцеклетки одним сперматозоидом, путём его введения внутрь яйцеклетки с помощью тончайшей микроманипуляционной иглы. Процедура проводится под микроскопом.

Что такое ВМИ
Внутриматочная инсеминация – старейший метод ВРТ, не потерявший актуальности в наши дни.

Суть метода: искусственное введение в матку полученной заблаговременно специально обработанной спермы.

---

Вернуться к оглавлению

Беременность после лапароскопии эндометриоза

Эффективность органосохраняющего хирургического лечения бесплодия при эндометриозе связано с восстановлением проходимости маточных труб и снижением воспаления в тазовой области.

Частота наступления естественной беременности после лапароскопического лечения эндометриоза:

Период после операции	Частота случаев успешной беременности
18 месяцев	30%
36 месяцев	50%

Наибольшая вероятность наступления спонтанной беременности после лапароскопии эндометриоза: первые 12 месяцев

Если беременность не случается в течение 2-х лет после операции, дальнейшие шансы её появления крайне низкие.

Иногда, непосредственно после оперативного лечения понятно, что ждать наступления естественной беременности нет смысла.

Показания к применению ВРТ сразу же после лапароскопии:

• Сочетание наружного эндометриоза с нарушением функции маточных труб и перитонеальным фактором.
• Недостаточное качество спермы мужа (субфертильная сперма).
• Безуспешность ранее проводимого лечения бесплодия.
• Возраст женщины старше 35 лет.

Предварительное хирургическое лечение наружного генитального эндометриоза увеличивает эффективность ВРТ до 50-75%.

Вернуться к оглавлению

Беременность при эндометриозе матки

Эндометриоз матки (аденомиоз) или внутренний эндометриоз. Эта форма болезни обусловлена врастанием эндометрия в мышечный слой матки.

Неудачи беременности на фоне аденомиоза связаны с нарушением чувствительности эндометрия и миометрия к половым гормонам, формированием функциональной неполноценности слизистого слоя и мышц матки.

Нарушение имплантации плодного яйца, спонтанные сокращения поражённых гладкомышечных волокон матки могут приводить к самопроизвольному прерыванию беременности (выкидышу) на раннем сроке: до 6 недель, в 1-ом триместре.

Эндометриоз матки не всегда препятствует наступлению беременности: каждая вторая женщина с этим заболеванием может зачать, выносить и успешно родить ребёнка естественным путём.

Как совместить внутренний эндометриоз и беременность

Успех беременности на фоне внутреннего эндометриоза во многом зависит от овариального резерва (количества фолликулов в яичнике), качества яйцеклеток и сперматозоидов. А также от врождённой (генетически обусловленной) детородной способности женщины.

Интересно, что частота неудачных беременностей при внутреннем эндометриозе не всегда зависит от тяжести болезни. Так бесплодие у пациенток с лёгким аденомиозом 1-2 стадии некоторые исследователи называют необъяснимым.

Для лечения необъяснимого бесплодия, женщинам с аденомиозом 3-4 стадии, особенно в сочетании эндометриоза матки с недостатками функции маточных труб или низкой фертильностью спермы партнёра, предлагается, не теряя времени, прибегать к программе ЭКО.

Ряд исследователей утверждают, что гормональное лечение аденомиоза агонистами ГнРГ (3-6 месяцев) перед процедурой ЭКО повышает частоту удачных беременностей.

Механизм положительного влияния предварительной терапии агонистами ГнРГ на эффективность ВРТ до конца неизвестен. Есть данные, что после окончания гормонального лечения фолликулы в яичниках созревают более синхронно, чувствительность эндометрия к половым гормонам нормализуется, показатели имплантации улучшаются.

Вернуться к оглавлению

Эндометриоз и беременность после 40 лет

С возрастом у женщины происходит естественное физиологическое уменьшение количества и ухудшение качества фолликулов в яичнике. Снижается сам объём яичника, повышается выработка гормона ФСГ, возникает гормональный дисбаланс.

При лечении бесплодия, связанного с эндометриозом, у пациенток старше 38-40 лет следует проводить ЭКО сразу же, минуя этап хирургического лечения

Эффективность ЭКО в старшем возрасте значительно выше, чем проведение внутриматочной инсеминации.

Заключение

1. Как именно эндометриоз мешает наступлению спонтанной беременности — изучено недостаточно.
2. Тактика лечения бесплодия у пациенток с эндометриозом сугубо индивидуальна.
3. Удачная беременность, роды и кормление грудью способствует обратному развитию и рубцеванию эндометриоидных очагов, длительной ремиссии заболевания.