Миома
МКБ-10: D26
Миома,точнее лейомиома матки - самое распространённое доброкачественное опухолевое заболевание матки у женщин репродуктивного возраста. Хирургия миомы матки составляет 80-85% от всех гинекологических операций.
В каком возрасте обнаруживают миому матки
У девочек, не достигших половой зрелости, миома матки возможна, но встречается исключительно редко. У молодых женщин детородного возраста данная патология является самой частой доброкачественной опухолью и обнаруживается у 11% пациенток. После 30 лет её находят у 20% женщин. В группе старше 40 лет миому обнаруживают примерно у 40% женщин. В постменопаузальный период болезнь регрессирует.
Преимущества и недостатки этой операции перед другими.
Перспективы беременности после консервативной миомэктомии.
Причины
развития миомы матки на сегодняшний день не до конца понятны.
Значимую роль в патогенезе заболевания играют:
- Генетическая предрасположенность.
- Изменение иммунологической реактивности организма.
- Нарушение гемодинамики в области малого таза.
Миома матки - это гипертрофированный, гиперчувствительный к действию половых гормонов, слой аномальных, бесконтрольно делящихся (пролиферирующих) гладкомышечных клеток, окружающий очаг хронического воспаления и гипоксии в миометрии.
Исследования миоматозных узлов выявили в них значительное повышение патогенной флоры (хламидии, уреаплазма) по сравнению со здоровой тканью миометрия.
Влияние половых гормонов на рост миомы матки
Миома матки - гормонально-зависимая опухоль. На её рост влияют обе группы женских половых гормонов. Чувствительность эстрогенных рецепторов в миоматозных узлах повышена в 2 раза, прогестероновых - в 3 раза по сравнению со здоровым миометрием.
Узлы миомы матки могут формироваться и расти при нормальном уровне женских половых гормонов.
Повышенная концентрация эстрогенов в крови способствует активному делению и гипертрофии атипичных миоцитов - быстрому росту опухоли.
Расположение узлов миомы матки
Клинические проявления (симптомы) миомы матки зависят от места расположения и направления роста миоматозных узлов.
Узел опухоли представляет собой округлое плотное образование беспорядочно переплетённых пучков мышечных и соединительнотканных волокон. От здоровой ткани он ограничен псевдокапсулой. В 80% случаев миома матки формирует множество узлов. В 95% случаев опухоль поражает тело матки, в шейке - образуются редко (5%).
Как растёт миома матки
Ι фаза
В миометрии появляется «зоны роста» - место воспаления и дегерметизации сосуда.
ΙΙ фаза
Мышечные элементы пролиферируют и группируются вокруг «зоны роста».
ΙΙΙ фаза - созревание узла миомы
В процессе пролиферации аномальные клетки дифференцируются (обретают специализацию) и образую пласт чужеродного миометрия.
ΙV фаза - формирование псевдокапсулы
Наконец, вокруг аномального мышечного пласта формируется соединительнотканно-сосудистая «капсула».
Рост узла миомы
На поверхности созревшего миоматозного узла непрерывно идёт процесс размножения и прироста новых аномальных клеток. В парацентральных областях клетки опухоли увеличиваются в размерах (гипертрофия) и узел миомы «набирает» свой объём (гиперплазия). В тоже время в центральной зоне узла происходит постоянная гибель клеток опухоли.
Регресс опухоли
Если скорость гибели клеток опухоли превышает скорость пролиферации и гипертрофии, то узел миомы уменьшается в размерах.
Влияя на локальный гормональный фон, блокируя процессы гипертрофии и гиперплазии, можно добиться регресса узла миомы.Симптомы мимы матки
В >50% случаев заболевание протекает бессимптомно - миому у пациентки обнаруживают во время профилактического гинекологического обследования.
- Маточные кровотечения - для миомы матки характерна гиперполименорея (длительные и обильные менструаций) без нарушения месячного цикла. Кровотечения связаны с деформацией полости
матки, увеличением площади эндометрия, нарушением структуры кровеносных сосудов слизистой матки на фоне центрипетального (по направлению к эндометрию) роста субмукозных и интрамуральных узлов.
Ациклические маточные кровотечения при миоме встречаются гораздо реже и возникают на фоне некроза (разрушения) субмукозного узла. - Боли:
- постоянные, ноющие, тянущие боли внизу живота, в пояснице;
- схваткообразные боли во время менструации, в межменструальный период;
- острые боли - при осложнённом течении заболевания. - Нарушения функции смежных с маткой органов - возникают при значимых размерах узлов опухоли и проявляются: учащённым мочеиспусканием, неполным опорожнением мочевого пузыря, задержкой мочеиспускания, нарушением дефекации. При сдавливании и смещении мочеточника может развиться гидронефроз почки.
- Снижение репродуктивной функции – беременность при миоме зачастую осложняется самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами.
Осложнения миомы матки
- Анемия – следствие гиперполименореи – может достигать 3 степени и представлять угрозу жизни пациентки.
- Некроз узла – гипоксия, механическое или микробное повреждение и омертвение тканей опухоли проявляется сильными постоянными болями, повышением температуры тела, кровянистыми выделениями, ацикличным кровотечением. Инфекционный некроз миоматозного узла опасен развитием перитонита, сепсиса.
- Перекрут ножки узла – сопровождается сильными схваткообразными болями внизу живота и пояснице, симптомами «острого живота», иногда рвотой, кровотечением. Полостное кровотечение может вызвать шок, коллапс.
- Малигнизация – перерождение доброкачественной миомы в злокачественную лейомиосаркому встречается крайне редко (0,1- 0,5%). Клинические признак лейомиосаркомы – быстрый рост миоматозного узла (особенно в постменопаузу), ациклические кровотечения, гноевидные, кровянисто-гнойные выделения («мазня»).
Лечение миомы матки
1. Динамическое наблюдение
Около 50% пациенток с диагнозом «миома матки» не нуждаются в специальном лечении. К этой группе относятся женщины, у которых:
- размеры матки меньше 12-недельного срока беременности;
- нет клинических симптомов заболевания;
- нет узлов миомы на ножке.
Рекомендации пациенткам:
- Обязательное посещение гинеколога 1 раз в 6 месяцев.
- УЗИ-мониторинг не менее 1 раза в год.
2. Консервативное медикаментозное лечение
миомы матки у женщин репродуктивного возраста даёт временный эффект – после окончания терапии рост опухоли постепенно возобновляется.
Показания для консервативного лечения:
- Нет достаточных оснований для оперативного лечения (малосимптомное течение миомы).
- Есть противопоказания к хирургическому лечению миомы из-за общего состояния пациентки (тяжёлая экстрагенитальная патология).
- Отказ пациентки от хирургического лечения.
Выбор метода и продолжительность медикаментозного лечения строго индивидуальны, учитываются: возраст и общее состояние здоровья женщины, выраженность клинических проявлений заболевания, локализация узлов и др.
Консервативное медикаментозное лечение миомы матки
3. Пример комбинированного лечения:
При невынашивании или бесплодии на фоне небольшой миомы матки пациентке сначала назначают аналоги Гн-РГ, затем, после уменьшения размеров опухоли, проводят хирургическую операцию по удалению миоматозного узла.
4. Оперативное (хирургическое) лечение миомы матки
- радикальное: надвлагалищная ампутация матки, полное удаление (экстирпация) матки;
- паллиативное органосохраняющее: консервативная миомэктомия, удаление дна матки (дифундация), высокая надвлагалищная ампутация матки;
- малоинвазивное: эмболизация маточных артерий, лазерная вапоризация узла миомы (лапароскопический миолиз).
Вопрос об объёме и пути проведения операции решается индивидуально для каждой пациентки.
Хирургия миомы матки – основной, самый надёжный метод лечения этого заболевания.Диагностика
Диагностика миомы матки не представляет труда.
Обязательным методом подтверждения/исключения миомы остаётся УЗИ с использованием абдоминального и вагинального датчиков.
При необходимости прибегают к МРТ-исследованиям, гистероскопии, диагностической лапароскопии и др.
Профилактика
При обнаружении у женщины миомы матки профилактические мероприятия направлены на предупреждение роста опухоли.
Пациентке рекомендуют:
- не загорать;
- нормализовать массу тела;
- исключить тепловые процедуры (баня, сауна, горячая ванна и т.п.);
- противопоказаны: грязевые аппликации, массаж и другие разогревающие физиопроцедуры на область малого таза и поясничного отдела позвоночника;
- противопоказаны биостимуляторы (ФиБС, экстракт Алоэ, Гумизоль и др.)
В настоящее время специальных мер по предупреждению миомы матки не существует – невозможно предвидеть образование опухоли.
Доказано, что длительный приём комбинированных оральных контрацептивов, отсутствие в анамнезе пациентки выскабливаний слизистой матки (в том числе абортов), воспалительных процессов в органах малого таза снижают риск развития миомы матки.