Всё о раке шейки матки 4 (четвертой) стадии

Рак шейки матки (РШМ, цервикальный рак) – самая частая и наиболее агрессивная злокачественная опухоль женских гениталий.

На Земле до сих пор от этой болезни ежегодно погибает около 300 000 женщин. В ведущих клиниках мира ведутся активные работы по улучшению методов борьбы с РШМ.

Что нового в лечении 4 стадии рака шейки матки? Каков прогноз продолжительности жизни на поздней стадии распространённого злокачественного процесса?

Вернуться к оглавлению

Что известно о заболевании?

Рак шейки матки (код по МКБ-10: С53) – эпителиальная злокачественная опухоль. Начинает свой рост на слизистой поверхности шейки матки или в канале шейки матки из трансформированных (атипичных) клеток покровного или железистого эпителия.

Ключевой причиной внутриэпителиальной злокачественной трансформации признано влияние на клетки онкогенных вирусов папилломы человека (ВПЧ 16,18 и некоторых других типов).

Об этапах развития, диагностике, симптомах и современных методах лечения ранних форм этой болезни читать подробнее: Рак шейки матки – первые признаки, проявления и симптомы. Как определить?

Вернуться к оглавлению

Стадии рака шейки матки

Для описания тяжести опухолевого процесса в случае рака шейки матки используют стандартную для любых злокачественных новообразований классификацию TNM и специальную (принятую в 2009 году для описания именно рака шейки матки) систему FIGO.

1 стадия РШМ – обозначается I или Т1N0M0.
На этом этапе первичная опухоль (Т1) располагается исключительно в пределах шейки матки, крайне редко поражает регионарные лимфатические узлы (N0), не даёт метастазов (М0) в другие органы.
Читать подробнее: Рак шейки матки 1 (первой) стадии – прогноз, лечение, симптомы

2 стадия РШМ (II или Т2N0M0) протекает с минимальным поражение лимфатической системы (N0-1), без метастазов (М0). Но первичная опухоль уже довольно большая: она прорастает с шейки во влагалище, на тело матки и в околоматочную соединительную ткань.
Читать подробнее: Рак шейки матки 2 (второй) стадии – прогноз, лечение и симптомы

3 стадия РШМ (III или Т3N01M0) – местнораспространённая опухоль активно метастазирует в регионарные лимфатические узлы (N1-2), поражает практически всю влагалищную трубку и/или прорастает в окружающие матку ткани вплоть до стенок малого таза.
Читать подробнее: Рак шейки матки3 (третьей) стадии – сколько живут после лечения

Особенности 4 стадии

Классификация 4 стадии рака шейки матки

*Куда метастазирует рак шейки матки 4 стадии:
— чаще: в паховые, забрюшинные, парааортальные, надключичные лимфатические узлы, обозначается: М1(lym)
— в лёгкие и/или плевру: M1(pul) и/или М1(ple)
— в печень: M1(hep)
— в кости и/или костный мозг: M1(oss) и/или M1(mar)
— в яичники и маточные трубы, любые другие органы M1(oth)
— в редких случаях: в головной мозг M1(bra).

Вернуться к оглавлению

Сколько живут при раке шейки матки 4 стадии

Выживаемость на терминальной стадии цервикального рака в значительной степени зависит от особенностей организма больной и свойств опухоли.

Для предвиденья продолжительности жизни при раке шейки матки
4 стадии прогноз составляется индивидуально

По статистике с диагнозом 4-й стадии РШМ более 5 лет проживают
7-12 женщин из 100 (пятилетняя выживаемость примерно 7-12%)

Двухлетняя выживаемость на стадии IVВ не превышает 11%, то есть
из 100 женщин более 2-х лет проживают только 11.

Ухудшает прогноз:
— наличие метастазов (стадия IVВ)
— гистологический тип опухоли: аденокарцинома
— низкодифференцированная опухоль: G 3-4
— высокий пролиферативный индекс опухолевого роста: Ki-67 более 50%.

Вернуться к оглавлению

Симптомы рака шейки матки 4 стадии

• Кровотечения из половых путей различного характера:
  — контактные (при половом акте, подъёме тяжестей, дефекации, гинекологическом исследовании, др.)
  — спонтанные, связанные или не связанные с менструальным циклом
  — кровянистые выделения после наступления менопаузы
• Патологические бели (выделения из половых путей):
  — сукровичные, кровянистые
  — сукровичные с неприятным запахом
  — гноевидные с примесью крови с неприятным запахом
• Боли при раке шейки матки 4 стадии:
  — внизу живота
  — в пояснице
  — в области крестца
  — в области прямой кишки
  — боль может отдавать в паховую область, ягодицу, бедро
  — боли в костях (при метастазах в кости)
  — метастатические боли (болит по месту локализации очага вторичной опухоли)
• При метастатическом поражении тазовых и паховых лимфоузлов:
  — стойкие отёки ног (одной или обеих)
• При переходе рака на мочевой пузырь:
  — частые позывы к мочеиспусканию
  — неполное опорожнение мочевого пузыря
  — упорный цистит
  — кровь в моче
  — мочупузырно-вагинальные свищи
• При сдавливании опухолью мочеточников:
  — гидронефроз, пионефроз
  — уремия
• При переходе рака на прямую кишку:
  — упорный запор
  — слизь в кале
  — кровь в кале
  — свищ между влагалищем и прямой кишкой
• При метастазах в яичники и/или печень:
  — асцит
• При метастатическом поражении лимфоузлов, других внутренних органов:
  — пальпируемое увеличение лимфатических узлов
  — нарушение функции поражённого органа
• Симптомы общей интоксикации:
  — слабость, плохое самочувствие, резкий упадок сил
  — тошнота, потеря аппетита, похудание
  — не всегда: длительное повышение температуры тела

Причины поздней диагностики

Клинически выраженный рак шейки матки без труда распознаётся при обычном гинекологическом осмотре

Почему же на момент первичного выявления примерно у 30-40% заболевших рак шейки матки обнаруживается уже на плохо поддающихся лечению запущенных 3-4-й стадиях?

Основные причины поздней диагностики РШМ

• Недостаток популяризации и организации Цервикального скрининга рака шейки матки
• Ложноотрицательный результат ПАП-теста (в 20% случаев клеточный состав цитограммы не отражает наличие злокачественного процесса)
• Плохая подготовка и/или недостаточная онкологическая настороженность врачей акушеров-гинекологов
• Ошибки первичной диагностики и последующее неверное лечение
• Халатное отношение женщины к собственному здоровью (нерегулярное, крайне редкое посещение гинеколога, игнорирование рекомендаций лечащего врача, низкая осведомлённость о заболевании и/или недооценка серьёзности своего состояния…)
• Низкий социально-экономический уровень жизни пациентки

Единственный способ «не довести себя» до запущенного рака – это регулярное, не реже 1 раза в 6-12 месяцев, профилактическое обследование у квалифицированного гинеколога.

Вернуться к оглавлению

Методы диагностики РШМ 4 стадии

Гинекологический осмотр

Проводится ректо-вагинальное исследование и осмотр «на кресле» при помощи гинекологического «зеркала» и/или оптического прибора кольпоскопа.

При запущенном раке первичный осмотр без труда выявляет характерные изменения шейки матки.

ПАП-тест

Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала (экто- и эндоцервикса).

Гистологическая верификация диагноза

Окончательный диагноз «рак шейки матки» должен быть подтверждён гистологическим исследованием образца опухолевой ткани.

Гистология – изучение строения тканей под микроскопом – решающий метод диагностики любой опухоли.

Без гистологического анализа однозначно установить диагноз рака шейки матки невозможно

Биоматериал (образец подозрительной на рак ткани) для гистологического изучения получают путём ножевой биопсии, при необходимости проводится диагностическое выскабливание цервикального канала.

Подробно о биопсии шейки матки читать здесь: Биопсия шейки матки — как делают и что показывает, подготовка и ход операции

Иммуногистохимия

Это современная методика уточняющей диагностики злокачественных новообразований.

Иммуногистохимический анализ биоптата (или образца ткани, удалённой во время объёмной хирургической операции) дополняет, но не заменяет гистологию.

Результаты иммуногистохимии определяют «биологический портрет» опухоли:
— степень злокачественности G (G1-низкозлокачественная, с хорошим прогнозом; G2- умеренно злокачественная; G3-4 – очень злокачественная, прогноз плохой)
— тканевую принадлежность (в случае недифференцированных и/или метастатических опухолей)
— чувствительность опухоли к облучению, гормонам и/или химиопрепаратам (для выбора оптимальной тактики лечения)
— степень агрессивности опухоли (Ki-67)
— и др.

Пролиферативный индекс Ki-67 – что это?
Это показатель активности (скорости роста и распространения) опухоли, точнее – индекс скорости размножения (митотического деления) злокачественных клеток.

Чем выше индекс Ki-67, тем агрессивней ведёт себя опухоль, тем хуже прогноз.

По значению Ki-67 можно предположить насколько опухоль чувствительна к лечению.

Если после курса лучевой и/или химиотерапии уровень Ki-67 снижается, можно надеяться на клиническую ремиссию болезни.

Прогноз безрецидивной выживаемости по индексу Ki-67

(В.Л. Винокуров и соавторы, 2008)

УЗИ

Эхографию (ультразвуковое исследование) и допплерографию (УЗИ сосудов) области малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства проводят для обнаружения признаков распространения злокачественного процесса за пределы шейки матки.

Для оценки метастазирования опухоли проводят УЗИ паховых и надключичных лимфоузлов.

МРТ или КТ с внутривенным контрастированием

Контрастная магнитно-резонансная томография малого таза и брюшной полости оценивает глубину инвазии опухоли в околоматочную клетчатку и смежные органы, выявляет метастазы опухоли в отдалённые органы, кости.

ПЭТ или ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ

Высокоинформативным (к сожалению, не всегда доступным) методом выявления инвазии и метастазов рака шейки матки является позитронно-эмиссионная томография.

Дополнительные исследования

Для оценки распространённости и выявления вторичных очагов опухоли, для планирования тактики оптимального лечения по показаниям проводятся:

• Рентген грудной клетки
• Урография
• Цистоскопия
• Ректосигмоскопия
• Сцинтиграфия почек
• Сцинтиграфия и рентгенография костей скелета
• МРТ головного мозга
• и др.

Вернуться к оглавлению

Лечение рака шейки матки 4 стадии

Вылечить рак шейки матки 4 стадии полностью — маловероятно

Задачи лечения распространённого рака последней стадии:
– достижение частичной ремиссии заболевания
— проведение адекватного обезболивания, симптоматическое лечение
— оптимальное поддержание всех функций организма
— улучшение физического и психоэмоционального состояния, повышение качества и продолжительности жизни пациентки

Химиолучевая терапия

Дистанционная радиотерапия IVА стадии рака шейки матки проводится по индивидуальному плану с учётом всех показаний, противопоказаний, общего состояния пациентки.

Хорошие результаты даёт современная 3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT). Новейшее оборудование позволяет преобразовывать и направлять пучки облучения на зоны опухоли, сводя к минимуму лучевую нагрузку на здоровые ткани.

Одновременно с облучением пациентка получает химиотерапию (Цисплатин + др.)

Химиотерапевтические препараты для лечения рака шейки матки
(применяются в комбинации):
Цисплатин
Карбоплатин
Иринотекан
Ифосфамид
5-фторурацил
Метотрексат
Паклитаксел
Доксорубицин
Циклофосфамид
Гемцитабин

После окончания химиолучевого лечения возможно назначение поддерживающей (адъювантной) химиотерапии по индивидуальному плану и симптоматическое паллиативное лечение.

Вернуться к оглавлению

Нужна ли операция при 4 стадии рака шейки матки?

Стандартной операцией при 4 стадии РШМ является частичная или тотальная экзентерация малого таза.

Такие операции в редких случаях служат альтернативой химиолучевому лечению первичным больным с 4А стадией, если опухоль не распространилась на стенку таза.

Что такое частичная экзентерация малого таза?

Это гинекологическая операция 5-го типа, в ходе которой удаляются:
— тело и шейка матки (с придатками или без)
— участок влагалища
— параметрий (вся околоматочная клетчатка с регионарными лимфоузлами)
— терминальный (конечный) отдел мочеточника
— и/или участок мочевого пузыря
— и/или участок толстой кишки

Что такое тотальная экзентерация малого таза?

Это объёмная, калечащая, но продлевающая жизнь операция в ходе которой удаляются:
— тело и шейка матки (с придатками или без)
— параметрий с регионарными лимфоузлами
— влагалище
— мочевой пузырь
— прямая кишка

Когда возможно проведение хирургической операции?

(показания к экзентерации):

• Первичная больная с 4А стадией (без опухолевого поражения стенок таза)
• Наличие свищей (пузырно-влагалищного или прямокишечно-влагалищного)
• Неэффективность проведённой химиолучевой терапии
• Изолированный рецидив опухоли в малом тазу

Противопоказания к операции экзентерации

• Односторонний отёк нижней конечности (отёк одной ноги)
• Ишиалгия
• Блок мочеточника (гидронефроз)

Триада этих симптомов указывает на прорастание рака до стенок малого таза (опухоль неоперабельна).

В настоящее время при совершенствовании лучевой терапии экзентерация таза для лечения рака шейки матки применяется крайне редко.

Лечение рака шейки матки IVВ стадии

На позднем этапе заболевания уже есть отдалённые метастазы — вторичные очаги опухоли в различных органах.

Основным лечением IVВ стадии РШМ является внутривенная системная химиотерапия с обязательным включением платинсодержащих препаратов (Цисплатин + др.) и симптоматическое паллиативное лечение.

В ряде случаев проводится лучевая терапия по индивидуальному плану.

Таргетная терапия

Таргетная (от: target – цель) или молекулярно-прицельная терапия злокачественных опухолей – новое, весьма перспективное направление медикаментозного лечения распространённых (запущенных) форм рака шейки матки.

Принцип таргетной терапии – прицельная блокировка ряда белков-рецепторов, расположенных на поверхности раковой клетки, отвечающих за питание, активный рост и метастазирование опухоли.

Ожидаемые эффекты таргетной терапии:
— повышение чувствительности опухоли к облучению и химиопрепаратам (что значительно улучшает эффективность лечения)
— достижение продолжительной ремиссии после проведённого лечения
— улучшение прогноза безрецидивной выживаемости.

Наиболее изученные таргетные противоопухолевые препараты

/включаются в схему системной химиотерапии/

Дальнейшее изучение, совершенствование и широкое внедрение в медицинскую практику таргетных и мультитаргетных препаратов даёт реальную возможность успешного лечения больных с распространённым раком шейки матки 3-4 стадии.

Вернуться к оглавлению

Инвалидность при раке шейки матки 4 стадии

4 стадия РШМ предполагает длительное лечение и снижение качества жизни. Поэтому пациентке устанавливается 2 группа инвалидности.

Если больная нуждается в постоянном уходе с посторонней помощью или признана инкурабельной – определяется 1 группа инвалидности.